妊娠相关胃癌5例临床资料分析

赵芳，潘晓玉

中日友好医院，北京100029

妊娠相关胃癌是指妊娠期发现的胃癌或在妊娠后1年内发现的胃癌[1]。研究[2]显示，妊娠期胃肠道疾病症状容易被掩盖，且部分诊断方法对妊娠孕妇或胎儿有害，在妊娠期受到限制或禁忌使用，大部分妊娠相关胃癌诊断时已经是晚期，多数妊娠相关胃癌错失了早期诊断治疗的最佳时机。研究[3]显示，妊娠相关胃癌的孕产妇预后不良，1年生存率18%，2年生存率15.1%。妊娠相关胃癌因难以早期诊断、治疗手段有限，尚未建立起标准化诊治流程。2000年1月～2018年12月，中日友好医院收治妊娠相关胃癌患者5例，现对其临床资料作回顾性分析，探讨其有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

妊娠相关胃癌患者5例，年龄23～33岁，中位年龄29.4岁，均为初产妇、单胎妊娠。5例妊娠相关胃癌患者中，前3例于外院产检及分娩，产后因腹胀腹痛症状发现胃恶性肿瘤转入我院治疗；后2例于我院产检，均因不除外胎儿宫内生长受限选择剖宫产终止妊娠，1例为剖宫产术中发现盆腔肿物确诊胃癌，另1例为剖宫产术后经胃镜检查发现胃癌。5例患者确诊胃癌后经手术探查或盆腹腔CT检查考虑均存在盆腹腔远处转移，为Ⅳ期，均未能完成胃癌根治术，3例予化疗，1例予化疗联合放疗，1例放弃治疗出院。

患者1，23岁，G1P0，外院足月阴道分娩，新生儿出生体质量3 000 g，Apgar评分9分；患者产后9个月时出现腹胀，外院胃镜诊断为胃癌，入院拟行胃癌根治术，因术中探查见盆腹腔广泛转移仅予活检术，病理回报为贲门低分化腺癌；癌胚抗原(CEA)108 ng/mL，糖类抗原(CA199)135 U/mL,血红蛋白(Hb)91 g/L；患者放弃治疗出院，随访6个月时死亡。

患者2，33岁，G1P0，外院妊高症足月剖宫产终止妊娠，新生儿出生体质量2 560 g，Apgar评分10分，剖宫产术中未见异常；患者产后2个月时出现腹胀，外院腹腔镜下活检诊断为幽门窦黏液性腺癌；CEA 104 ng/mL，CA199 59 U/mL,Hb 109 g/L；患者入我院共行5疗程化疗联合11疗程放疗，效果不佳，治疗过程中CEA持续上升，随访11个月时死亡。

患者3，32岁，G1P0，外院足月阴道分娩，新生儿出生体质量2 800 g，Apgar评分10分；产后6个月时出现腹胀，胃镜诊断为胃大弯低分化腺癌，CT提示盆腹腔转移伴大量腹水；CEA 131 ng/mL，CA199 234 U/mL,Hb 88 g/L；予紫杉醇+顺铂化疗1疗程后要求出院，随访8个月时死亡。

患者4，30岁，G2P0，孕期尿常规中尿酮体阳性率为3/12，孕39周时因胎儿宫内生长受限行剖宫产术，新生儿出生体质量2 840 g，Apgar评分10分；剖宫产术中发现膀胱及后腹膜肿物，活检提示为胃印戒细胞癌转移灶，术后胃镜诊断为贲门胃底印戒细胞癌；CEA 4.01 ng/mL，CA199>1 000 U/mL,Hb 78 g/L；予5-氟尿嘧啶+四氢叶酸联合化疗3个疗程，随访7个月时死亡。

患者5，29岁，G1P0，孕期尿酮体阳性率为2/10，孕37周时因胎儿宫内生长受限行剖宫产术，新生儿出生体质量2 090 g，Apgar评分10分；剖宫产术中盆腔未见异常病灶，术后出现呕吐血性分泌物，胃镜诊断为胃体印戒细胞癌；CEA 2.73 ng/mL，CA199 633 U/mL,Hb 119 g/L；患者一般情况差，无法耐受手术，转外院予定期化疗，目前处于缓解期，随访至2019年3月1日仍存活。

2 讨论

研究[3]显示，妊娠相关胃肠道肿瘤患者在整个妊娠人群中占0.026%～0.1%。西方国家多为个案报告，仅Jaspers等[4]回顾了33例妊娠相关胃肠道肿瘤。日本的胃肠道肿瘤发病率相对较高，Ueo等[5]报道了自1987年以来125例妊娠相关胃癌，认为妊娠相关胃癌有如下特征：①95.5%(118/125)妊娠相关胃癌发现时处于晚期；②只有44%可行外科手术治疗，且预后不良，1年生存率18%，两年生存率15.1%。本研究中，妊娠相关胃癌患者发现时均为IV期，除1例尚处于疾病缓解期，其余4例患者均于发现后1年内死亡，与研究报道基本一致。有研究者检索中国大陆自1992年的妊娠相关胃癌病例，认为弥漫型胃癌(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)所占比例较高(91.8%)[6]。本研究中，5例患者病理类型均为弥漫型胃癌，与相关研究结果相符。

妊娠相关胃癌最常见症状包括上腹痛、恶心呕吐、非特异性消化不良、吞咽困难、食欲不振、体质量下降及黑便，除体质量下降及黑便外，其他症状在妊娠期都很常见，易被忽略。本研究中，5例妊娠相关胃癌均为产后发现，2例我院产检患者孕期无明显胃肠道特异症状，孕期尿常规检查中尿酮体阳性率分别为3/12及2/10。研究[4]显示，妊娠期胃酸分泌减少，胃部黏液生成增加，胎盘分泌组胺酶使组胺活性下降，因此妊娠期癌性溃疡症状不明显。孕期出现的恶心呕吐临床上常仅按妊娠剧吐予对症治疗，而妊娠剧吐中91%患者孕20周后症状可自然缓解[7]。因此，如孕20周后仍存在呕吐症状，应予重视，可早期筛查是否合并胃肠道原发病变。部分研究者[8]认为，由于孕期循环血量增加，妊娠和分娩本身也可致肿瘤进展及播散。

因担心放射线损害，孕产妇常不愿接受CT检查。如高度怀疑妊娠相关胃癌，推荐行胃镜检查及组织病理活检。目前认为孕期胃镜无明显并发症，新生儿预后良好，因此考虑孕期胃镜可作为早期诊断工具[9]。研究[10]认为，CEA可用于妊娠相关胃癌的诊断及复发监测，其水平不受妊娠影响。本研究中，5例妊娠相关胃癌患者的CEA和(或)CA199出现明显升高，虽因例数过少无法行统计学分析，但可考虑将CEA联合CA199检测作为妊娠相关胃癌重要鉴别诊断方法。本研究中5例妊娠相关胃癌患者发现时均合并贫血，孕期予积极补铁后仍未纠正至正常范围，考虑可能因胃部肿瘤导致铁剂吸收困难或慢性失血所致。5例患者分娩新生儿均为足月，Apgar评分无异常，而出生体质量偏低，考虑可能为胃部肿瘤导致孕妇营养摄入不良所致。

妊娠相关胃癌患者要根据孕周及病变期别选择剖宫产或阴道分娩终止妊娠，但目前尚未有治疗指南。即使使用适宜的抗肿瘤治疗方案，目前并无数据提示妊娠终止可改变肿瘤生物学特性和患者预后[11]。手术及化疗均可用于妊娠相关胃癌的治疗。美国妇产科学院推荐各孕期都可进行有指证的非产科手术[12]，如肿瘤在22周前发现，推荐可在引产后行外科手术；如肿瘤在22～27周之间发现，手术后可引产，也可继续保留并观察胎儿情况；如肿瘤发现时孕周≥28周，可选择分娩后进行手术[3]。对于手术治疗，应考虑以下四个重要因素：手术预后、母体安全、胎儿安全、预防早产及流产，其中早产是最常见的手术并发症[13]。一般认为，早孕期手术治疗并不影响胎儿认知能力及心脏和生殖道的发育。新生儿认知能力可因早产受损，但与手术治疗本身无相关性[14]。26～28周后因子宫明显增大，腹腔镜手术操作困难，应选择开腹手术。腹腔镜手术目前已普遍应用于早期妊娠相关胃癌的治疗，与非孕期手术处理及所需时间无明显差异[15]。专家一致推荐腹腔镜手术应遵循四原则：手术时间不超过90分钟、气腹压力控制在10～13 mmHg、选择开放性切口、操作者需经验丰富。对于无法耐受手术的患者，化疗是首选。化疗药物可通过胎盘，通过破坏细胞分裂而影响胚胎形成，因此用药前需详细告知患者化疗药物对胎儿的毒性作用和不良反应，并充分考虑患者的意愿。常用化疗方案为OLFOX(5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、甲酰四氢叶酸)和FOLFIRI(5-氟尿嘧啶、伊立替康、亚叶酸钙)[16]，亦可选用靶向治疗方案，包括抗血管生成抑制剂和表皮生长因子受体抑制剂。但因为妊娠相关胃癌发生率极低，用药经验有限，目前缺乏药物治疗长期效果及预后数据。放疗因在孕期可致胚胎及胎儿死亡、畸形、胎儿生长受限而禁忌使用[17]。本研究中，5例患者产后发现时均为IV期，合并盆腹腔大量积液或广泛转移均未能完成手术治疗，1例放弃治疗，3例采用化疗，1例采用放化疗结合治疗，除1例处于缓解期，4例均在发现后1年内死亡。

综上所述，妊娠相关胃癌发生率低，因孕期无特异症状难以早期诊断，而生存率与早期诊断有显著相关性，故预后差。回顾我院妊娠相关胃癌临床病史及特点考虑，对于超过20周仍有呕吐症状孕产妇，如合并缺铁性贫血或胎儿宫内生长受限，且治疗效果不佳，应尽早考虑胃肠道原发疾病可能，孕期可采用胃镜检查结合CEA及CA199检测以早期诊断。妊娠相关胃癌因缺乏治疗长期数据，尚未建立标准化诊治流程，目前主要根据孕周及病变期别选择剖宫产或阴道分娩终止妊娠，采用手术及化疗治疗。