石峻论治肺结节经验

符启芬，黄唤芝，石 峻，杨德钱

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶定义为肺结节（pulmonary nodule，PN），其影像学表现为单发或多发的密度增高影，边界清晰或不清晰[1]。肺结节的评估方式主要是CT随访检查与之前影像学资料进行比较评估肺结节生长性，高危结节多科医师会诊决定是否手术切除，中低危结节以定期复查CT随访为主[2]。

目前西医对肺结节的临床处理包括外科手术治疗、结节活检、放射治疗、CT随访观察，手术是目前诊断肺部结节良恶性的“金标准”，胸腔镜下肺段切除渐渐成为治疗多发肺结节的标准术式[3]，但手术作为一种有创伤性的操作，有一定的风险和并发症，这给患者带来一定的心理压力，并且术后少部分患者也不能明确病理诊断[4]，给良性结节的患者造成过度治疗，形成医疗资源的浪费。CT随访观察能够让一部分良性患者免除手术的可能，避免过度治疗，但对于恶性肿瘤患者可能延误诊断和治疗。

石峻论治肺结节有独到见解，现将其辨证论治肺结节的经验介绍如下。

1 病因病机

石师认为肺结节属中医“肺积”“息积”“积聚”等范畴。《素问·奇病论篇》曰：“病胁下气逆，二三岁不已，名曰息积”，《诸病源候论·积聚病诸候》提到：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”，说明积聚的形成过程较长。《杂病源流犀烛》记载“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰……遂结成形而有块”，提示肺部积块的产生是由于邪气侵肺，致肺气不畅，失于宣降，津液失布，聚而成痰，气不畅则血不行，气、痰、瘀相互搏结，日久则形成有形肿块。肺结节的病位在肺，病机总属肺脾气虚，痰凝血瘀交阻，证候为虚实夹杂。

2 治疗方法

重视益气化痰祛瘀法。《素问·六节藏象论》言：“肺者，气之本”，肺为呼吸器官，若肺气亏虚宣降不利，升降失常，肺主气功能失常，肺病及脾，子盗母气，脾失健运，津液不能运化，形成痰浊，痰浊进一步阻碍脉络而形成血瘀，气虚痰阻血瘀相互胶结，《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。治疗以益气化痰祛瘀法贯穿始终。常以陈皮、桔梗、茯苓、党参、黄芪等宣肺健脾，化无形之痰。用天南星、浙贝母、紫菀、款冬花等化痰散结。用白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、连翘、蒲公英等清肺解毒之药减轻气痰瘀相互胶结，达到消积目的。肺结节形成病程较长，久病入络，根据虫类药辛咸“能散能行，入络搜风”的特点，用僵蚕、全蝎、地龙、虻虫、土鳖虫等虫类药祛肺经伏邪，破顽结之痰瘀。

重视肺脾二脏。肺为娇脏，开窍于鼻，直接与自然界相通，易感受外邪而发病，肺结节病位在肺，治疗以肺脏为重，主要治法为宣肺气、补肺气。脾气主升，主运化，喜燥恶湿，脾气健运，水液得以正常输布，若脾气亏虚，脾失健运，则湿聚为痰，气虚、痰阻、血瘀进一步损伤肺脾。治疗当健脾益气、化痰祛瘀，重视肺脾二脏，求本溯源，补益肺脾之气，增强正气而祛邪。遣方用药常以黄芪、党参、太子参补益肺气，山药、白术、茯苓、薏苡仁等健脾化湿。

重视体质学说，整体调治。肺结节早期常无明显症状，出现无证可辨，石师从中医体质学说着手研究，以体质分析结合辨证论治为基础，认为在许多情况下体质决定着机体对某些疾病的易感性及病变发展的倾向性，很多疾病常常是“独处藏奸”，虽然没有表现出明显的临床症状，但疾病的发生必然会引起气血阴阳的失衡，会在神色、体态、舌苔、脉象等方面有迹可循，需发挥中医优势，四诊参合，见微知著。证以气虚为多，且与肝、脾相关。西医治病着眼于“病”，中医治病着眼于“人”，人体的五脏六腑、气血津液不仅在生理上相互联系，在病理上也是相互影响，治疗应重视整体调治，随症加减用药。

3 验案举隅

傅某，女，46岁，2018年10月16日因“反复咳嗽3个月余，加重1周”就诊。3个多月前因受凉后出现反复咳嗽，咳甚则胸部疼痛，少痰难咯，时感胸闷心慌，神疲气短，2018年7月12日行胸部CT示右肺散在斑片状高密度影，炎性病变？建议治疗后复查。右肺中叶及左肺上野可见多个结节（最大6mm×5mm），左肾上极囊肿可能。外院予以左氧氟沙星、蒲地蓝消炎口服液治疗后咳嗽明显缓解，2018年7月22日复查胸部CT示右肺斑片高密度影明显吸收，右肺中叶及左肺上野可见多个结节（最大6mm×5mm），左肾上极囊肿可能。近1周来不慎受凉，咳嗽、咳痰加重，反复咳嗽不愈，咳痰，咳声弱，夜间咳甚，痰多色白质黏，咯痰不爽，稍活动则汗出，时感胸闷气短，神疲乏力，食后腹胀，睡眠可，大便3～4日一解、稍干结，腹无所苦，小便调，舌暗红、舌下脉络稍迂曲、苔薄黄，脉弦细。辨证为肺脾气虚，痰瘀互结。治宜健脾益气，化痰祛瘀。药用党参20g，黄芪40g，茯苓15g，白扁豆10g，款冬花12g，蜜紫菀15g，升麻3g，枳壳6g，浙贝母12g，僵蚕10g，当归20g。5剂，水煎，分早晚温服。2018年10月22日二诊，晨起稍有咳嗽，咯痰易出，时感胸闷，汗出、乏力、腹胀大减，大便通畅、每日一行。原方去白扁豆、升麻、枳壳，加柴胡6g、香附10g、桃仁12g、红花10g、白花蛇舌草30g、半枝莲20g、鱼腥草30g、海藻10g。5剂，制丸剂，梧桐子大小，每次30～40粒，每日服3次，服用3个月。配合服用汉防己甲素40mg，每日3次。嘱忌食肥甘厚腻辛辣食物，3个月后复查胸部CT。2019年1月18日三诊，诸证皆除，无不适，复查胸部CT示右肺中叶结节消失，左肺上野结节较前片减少（最大者3mm×2mm）。随访至今未发现新生结节，最大结节约2mm，未增大。

按：患者咳嗽咳痰、咯痰不爽、动即汗出、气短乏力、腹胀，辨证为肺脾气虚、兼有痰瘀，治以健脾益气、化痰祛瘀。用黄芪、党参健脾益气、培土生金，茯苓、白扁豆健脾祛湿杜绝生痰之源，款冬花、紫菀宣肺止咳化痰，升麻、枳壳升清以降浊，僵蚕软坚散结、破顽结之痰瘀，当归、浙贝母化痰祛瘀散结。二诊方去白扁豆、升麻、枳壳，加柴胡、香附调畅枢机，桃仁、红花活血化瘀、润肠止咳，白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、海藻解毒散结。诸药合用，使咳止积渐消。