王玉林应用王氏骨痹汤治疗类风湿性关节炎经验

谢 娟，杨一楠，李正胜，王 叶，黎利达，王玉林（指导）

（贵州中医药大学第二附属医院肾内科，贵州 贵阳 550003）

王玉林为国家第5批名老中医药专家，从医49年来，治疗内、外、妇、儿科疾病收效颇多。现将王玉林诊治类风湿性关节炎的经验总结如下。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病[1]。我国的发病率为0.32%～0.36%，女性患病率高于男性[2]，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、晨僵、畸形、功能下降，还可影响到心、肺、肾等器官，主要病理变化为关节滑膜的慢性炎症，滑膜血管翳形成，软骨及骨组织的侵蚀，导致关节结构的破坏，功能丧失。RA属中医“尪痹”“历节”“鹤膝风”等范畴[3]。

1 病因病机

《素问·痹论》中提到“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。本病的基本病机是外感风寒湿邪，痹阻肌肉、筋脉、骨节，而致经络不通，出现疼痛、肿胀、酸楚、麻木或肢体活动不利。《三因极一病证方论·痹叙论》云：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹，虽曰合痹，其用各殊。风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。三气袭入经络，入于经脉，皮肉，肌肤，不已则入五脏。……大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒，逢寒则急，逢热则纵。”风、寒、湿、热之邪相互胶结杂至而为病。风为阳邪，其性宣泄，开发腠理，又有走窜之势，寒邪可借风之走窜之力侵犯入里，而寒性凝滞，风邪借此以附着病位而伤人。湿邪粘滞，借风邪之走窜入里侵犯，胶固于筋骨肌肉而不去。热为阳邪，热胜则生风，均能使腠理开泄，让寒湿之邪内犯。风寒湿热病邪为患，临床表现各有侧重，风邪甚者，疼痛游走不定；寒邪甚者，凝滞血脉，疼痛剧烈；湿邪甚者，疼痛缠绵难愈；热邪甚者，热痛而关节红肿。《类证治裁·痹症》指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不固，风寒湿乘虚内侵，正气为邪而阻，不可宣行，而留滞，气血凝涩，时久而成痹也。”说明正虚则邪盛，表虚则易招致邪实侵犯，故本病乃本虚标实之证。

《内经》中有提到“肝主筋”、“肾主骨”。因此，王老认为本病病位在于肝肾两脏，而正气亏虚是发生的内在基础，感受风、寒、湿、热等外邪为外在条件，而邪气闭阻日久，气血运行受阻，则生痰瘀，相因为病。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气侵袭，机体关节、筋脉、肌肉、经络闭阻，不通则痛；久病气血亏虚、肝肾不足，筋脉关节失养，不荣则痛，此乃基本病机。而根据邪实表现的强弱，临床表现的不同，辨证一则当辨本虚标实，二则当辨邪实偏盛，临床用药当在基本病机基础上辨证加减。

2 治法方药

治疗当以祛风除湿，活血通络，补益肝肾为基础。自拟王氏骨痹汤加减。药用熟地、淫羊藿、鹿衔草、肉苁蓉、当归、蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、僵蚕、蜣螂、炮穿山甲、全蝎、蜈蚣、地龙、甘草。制丸如绿豆大，1次6g，每日3次，20天为一疗程。方中熟地、仙灵脾、鹿衔草、肉苁蓉益肾培本，地龙、僵蚕、蜂房清热通络祛风，全蝎、乌梢蛇、蜈蚣、蜣螂蠲痹通络止痛，土鳖虫、炮穿山甲破血逐瘀，当归活血和血，甘草调和诸药。由于体质有阴阳偏胜及病邪属性不同，可出现寒热错杂证。偏于风者可加海风藤、雷公藤等祛风通络，偏于寒者可加川乌、草乌、桂枝、九香虫等温经通络，偏于湿者可加千年健、苍术等祛风胜湿，偏于热者可加寒水石、龙胆草、知母等清泻湿热，疼痛严重者可重用蜈蚣、土鳖虫、穿山甲等，同时可加用天南星、白芥子豁痰通络。

3 病案举隅

例1：杨某，女，53岁，2016年9月3日初诊。2年前无明显诱因出现右手近端指间关节、掌指关节肿痛，晨僵约10min，此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效，10个月前双腕、右踝及右足跖趾关节肿痛，伴双肩及颈部疼痛，在当地医院诊断为RA，口服甲氨蝶呤、来氟米特、双氯芬酸钠钠等治疗。近来实验室检查示C反应蛋白13.8mg/dL，类风湿因子265.0IU/mL，红细胞沉降率81mm/h。目前仍有全身多个关节肿胀、疼痛较重，活动僵硬，屈伸不利，遇寒加重，舌淡暗苔白，脉沉弦。治以祛风除湿，温经散寒，活血通络。药用青风藤15g，海风藤15g，淫羊藿20g，桂枝12g，芍药20g，肉苁蓉10g，乌梢蛇15g，土鳖虫10g，僵蚕10g，蜣螂10g，炮穿山甲15g，全蝎10g，蜈蚣2条，川乌5g，草乌5g，甘草10g。水煎服，每日1剂。同时继服原西药。2周后复诊关节肿痛已显著减轻，守方再服2周，关节肿胀消失。

按：患者以关节疼痛较重，屈伸不利，遇寒加重为主症，考虑邪实以“寒”为主，而舌质暗、脉沉弦。因疾病日久，风寒湿邪瘀积，气血运行不畅，血瘀阻络而致。治疗以祛风除湿、温经散寒、活血通络为主。方中青风藤、海风藤祛风除湿，淫羊藿、肉苁蓉、桂枝、川乌、草乌温经散寒通络，僵蚕、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎搜风通络，土鳖虫、蜣螂、炮穿山甲破血逐瘀，芍药、甘草缓急止痛并缓和川乌、草乌烈性，甘草调和诸药。

例2：刘某，女，41岁，2017年12月6日初诊。多关节肿痛1年余，既往查类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体均高滴度阳性，诊断为RA，目前口服甲氨蝶呤、羟氯喹、醋酸泼尼松等治疗。现双手仍有多个关节痛，尤其以双膝关节为主，显著晨僵，查血沉63mm/h，C反应蛋白22.5mg/dL。症见双膝关节疼痛，酸胀，活动不便，周围肌肤麻木，伴有腰酸肢体困重，纳食差，舌质淡苔白厚，脉濡。治以益气除湿通络，祛风散寒。药用黄芪60g，白术20g，苍术30g，薏苡仁30g，陈皮10g，半夏9g，桂枝10g，当归15g，川芎15g，莪术15g，乌梢蛇15g，地龙10g，千年健15g，泽泻15g，鹿衔草10g，淫羊藿20g，甘草6g。水煎服，每日1剂。同时原西药不变。服药1周后，患者双膝关节肿胀疼痛已明显减轻，守方不变，逐渐减少激素用量。2周后调药制成丸剂，嘱其继续服用3周。

按：患者以双膝关节疼痛、酸胀，周围肌肤麻木为主症，伴有腰酸、肢体困重，考虑邪实以“湿”为主。多因长期服药，正气受损，脾气亏虚，运化失常，内生痰湿，合于外感风寒湿邪痹阻于关节经络，故出现关节疼痛、重着，舌质淡苔白厚，脉濡乃湿盛之象。方中黄芪、白术、陈皮、半夏、甘草健脾助运化湿，辅以苍术、薏苡仁、泽泻、千年健利湿，桂枝温经通络，鹿衔草、淫羊藿温阳助运化湿，当归、莪术、川芎活血行气，乌梢蛇、地龙祛风通络，甘草调和诸药。因湿性黏滞难去，故制为丸剂，图功效徐徐予之。