心功能不全的辨证论治

王豪

心功能不全是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈或射血能力而引起的一组临床综合征，主要表现为由引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。随着老龄化社会的到来，心功能不全的发病率逐渐升高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。

心功能不全并非一种独立的疾病，而是各种心脏疾患的“终末共同归路”，是一种非常复杂的综合征。心脏作为全身功能的动力中心，其衰竭影响全身各个系统、脏器、内分泌等的功能变化。心功能不全按病理生理学改变可分为收缩性心功能不全和舒张性心功能不全，通过四诊合参，并行必要的辅助检查（如超声心动图、心电图、胸部X线片等），可为临床诊治提供客观依据。本病通过合理的诊治，可明显改善临床症状，但常受劳累、外感、情绪等因素影响，易反复发作，迁延难愈，需长期坚持服药治疗，早期防治效果较好，晚期预后不佳。

心功能不全有4因

心功能不全属中医心衰、喘证、水肿、心悸、怔忡、痰饮、心痹等范畴。其病因病机归纳起来，有如下几个方面：

心肾气虚心肾同属少阴，且通过经络相连，《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中。”随着年龄的增长，肾气虚，心气亦虚，《灵枢·天年》云：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”表明进入中、老年后，心、肾两脏虚衰，对机体和生命的主持功能逐渐降低，形成了老年人的生理性心肾亏虚，心肾阳气虚损，抵御外邪能力降低，致使各种心系疾病及其他脏腑疾病丛生，且迁延不愈，更加耗损阳气，从而构成了心衰发生的基础。

肺功能失调心主血，肺主气，朝百脉，通调水道。《素问·五脏生成论》云：“诸血者，皆属于心。”血在脉道中运行，必赖肺气的推动，正所谓“气行则血行”。肺气不足，运血无力，使血流缓慢而发生淤滞，表现为胸闷气短、呼吸困难、口唇发绀。肺病可累及于心，肺失宣发肃降之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳;痰阻脉络，脉道不利，淤血内结，则会闭塞心气，从而导致心气亏虚、心脉淤阻、阴阳失调。

脾虚失运 “五脏皆致心衰，非独心也。”脾为后天之本，升清化浊，又主统血，老年人多脾肾虚，脾虚则运化无力、痰湿内聚、水饮内停、凌心射肺，发为喘促、心悸。

阴阳俱损，心脉淤滞心衰者阴虚征象凸显成因有4：一是其人素体阴亏;二是在治疗时中西利尿药叠进、温阳药的应用;三是由于阴阳相互依存，气虚而损及于阴;四是由于痰血有形之邪淤滞日久而化热伤阴。慢性心衰病程较长，迁延不愈，常阳损及阴，阴损及阳，而致阴阳两虚。

辨证分型很重要

心功能不全的发生发展，受各脏腑功能的影响，相互转化，互为制约。故治疗时，一定要辨清证型。

1.心气阴虚证

主症：心悸气短，胸闷乏力，劳则加重，疲乏无力，自汗，盗汗，口干，心烦不寐，舌质淡红，苔少，脉沉细或细数。治以益气养阴、宁心安神为主。

方药：生脉散加减。太子参15克，麦冬10克，五味子5克。

加减：夜不能寐，加用炒酸枣仁20克、夜交藤30克，养心安神;口干、饥不欲食，胃阴不足，加用玉竹10克、生地黄15克，养阴生津;纳差、腹胀，加用茯苓15克、陈皮、炙甘草各10克，健脾和胃。

2.气虚血淤证

主症：心悸气短，口唇发绀，劳则气喘，疲乏无力，胁下积块，腹胀，下肢水肿，纳呆，趾甲略暗，舌质紫暗有淤斑，苔薄白，脉沉涩而无力或结代。治当益气活血。

方药：血府逐淤汤。桃仁、当归、川芎、枳壳各10克，红花5克，赤芍15克，益母草30克。

加减：心气不足，推动无力，加用黄芪30克、党参15克、茯苓20克、白术10克，益气健脾，以助行血;兼有脾虚湿困，加用泽兰10克，理气健脾，芳香化湿。

3.心肾阳虚证

主症：心悸气喘，动则尤甚，面白无华，畏寒肢冷，腰酸，纳差，腹胀便溏，腰以下肿，压之没指，小便短少，舌淡脉沉细无力。治当温阳利水。

方药：金匮肾气丸。肉桂、附子各5克，熟地黄、山茱萸、山药、茯苓各15克，泽泻、牡丹皮各10克。

加减：伴有心悸乏力，加用党参10克、黄芪30克，益气安神定悸;舌暗红、脉涩加用丹参20克、赤芍10克，活血化淤;水湿内停，脾失健运，加用泽兰、北五加皮各10克，猪苓、车前子各20克，健脾利水消腫;四肢厥冷，加用桂枝5克、干姜10克，温阳通脉。

4.阳虚水泛证

主症：心悸，喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，神疲倦怠，下肢水肿，小便短少，形寒肢冷，舌胖苔白，脉沉滑或结代。治以温阳化饮、益气定喘为主。

方药：真武汤加减。附子（先煎）、桂枝各9克，茯苓30克，甘草、生姜各6克。

加减：可加用葶苈子15克、车前子（包煎）30克、紫苏子9克，利水泻肺平喘;若气短乏力，加用黄芪15克、晒参9克、白木12克，益气健脾温阳;若明阳两虚，加用白芍15克、麦冬12克，养阴生津。肾不纳气，加用沉香末（冲）3克，补肾纳气平喘。

5.心阳虚脱证

主症：心悸气喘，张口抬肩，不能平卧，肢冷汗出，周身浮肿，面色青灰，尿少，舌暗，苔白滑，脉细欲绝。治以益气复脉、回阳救逆为主。

方药：参附龙牡救逆汤。人参（另煎）15克，附子（先煎）9克，煅龙、牡蛎各30克。

加减：可加用麦冬15克、五味子20克，敛阴固脱;桂枝6克、黄芪30克，益气温阳;山茱萸15克，温补肾阳。中成药治疗，首选这8种

心衰合剂适用于轻、中度心衰。每日1剂，浓煎200毫升，分2次服。

心宝适用于心功能不全之心率过慢者，部分病例于服药2～3小时后出现口干、口苦、面红、头胀，反应持续3～5日，药物减量后症状消失，不影响疗效。

生脉饮适用于心功能不全气阴两虚者，每次服2支，每日3次。

五苓散适用于阳虚不化气者，每次6～9克，每日2次。

四君子丸适用于心衰脾胃气虚者，每次3～6克，每日3次。

四逆汤口服液适用于心衰脾胃气虚者，每次10～20毫升，每日3次。

灵芝冲剂功能补心安神、健脾和胃，每次1袋（13克），每日3次。

定心丹适用于心力衰竭、心动过速等，每次1丸，早、晚各1次。