查不到原因的胸痛，或是心脏X综合征

刘燕荣

有很多患者，尤其是女性，经常出现劳累或情绪激动后胸痛，医院急诊，心电图提示心肌缺血，但查心肌酶和肌钙蛋白都正常，冠状动脉造影也正常，医生说：没有大问题。可患者还是反复出现胸痛，严重影响生活质量，同时因多次到医院就诊、重复检查，而增加经济负担和心理痛苦。

那到底是什么原因导致这种状况呢？首先我们来看下冠心病的发病机制：

1.心脏外膜的冠状动脉固定狭窄（冠状动脉造影至少1个主要血管狭窄≥50%），这种情况可以通过冠状动脉植入支架或冠脉搭桥来缓解患者的心绞痛。

2.冠状动脉局灶性或弥漫性痉挛收缩，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的臨床类型，如无症状心肌缺血、稳定型心绞痛、不稳定心绞痛、心肌梗死，甚至有猝死的风险。

3.冠状动脉微循环障碍。冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所，所以冠状动脉微循环障碍也是导致心肌缺血的机制之一，这就是另一种很常见的心绞痛——微血管心绞痛。

微血管性心绞痛是稳定性冠心病的一个特殊类型，也叫“心脏X综合征”。广义的心脏X综合征是指有明显心绞痛的症状，而冠状动脉造影正常。更为严格的心脏X综合征定义应包含以下指征：运动诱导的心绞痛样症状，但一般胸痛时间比较长;心绞痛发作时ST段压低;冠状动脉造影正常;排除冠状动脉痉挛;排除其他心脏或系统性疾病导致的心脏微血管的异常，比如肥厚性心肌病或糖尿病等。

微血管心绞痛多发生于女性，尤其是更年期及绝经后的女性。一般认为心脏X综合征预后良好，但最近的研究表明，女性微血管心绞痛患者5年的心血管事件发生率明显升高，而且容易出现心脏点状坏死而发生心力衰竭。

那么，出现微血管心绞痛该怎么办？

1.改善生活方式。控制血压、血糖和血脂，减肥、戒烟，避免紧张和焦虑的情绪非常重要。

2.药物治疗。一般抗冠心病和心绞痛的药物如硝酸酯类（硝酸甘油、5-单硝酸梨醇酯）对半数患者有效，如果症状持续，可联合使用长效钙离子拮抗剂（地尔硫革）或β受体阻滞剂（倍他乐克、比索洛尔等）。伴血脂异常者应使用他汀类调脂药物，患高血压者加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物（苯那普利、培多普利等）。需要提及的是尼可地尔，它具有双重抗心绞痛机制，既能扩张大的冠状动脉，又能舒张冠状动脉微循环阻力血管，增加冠状动脉血流量，在降低心肌耗氧量的同时增加心肌供氧，对改善微血管心绞痛有良好作用，可在医生指导下使用。

3.心理治疗。很多微血管心绞痛患者合并有心理疾病，如果常规抗心绞痛药物治疗无效，且同时伴有失眠、焦虑和抑郁等，一定要到正规心理科评估是否需要进行抗焦虑和/或抑郁治疗。

4.康复锻炼。在康复师指导下行心血管康复运动。

5.体外反搏治疗。将3副充气气囊分别放在小腿、大腿及臀部，在心电图R波的触发下，气囊自小腿、大腿、臀部自下而上序贯充气，挤压下半身的动脉系统，在心脏的舒张期将血液驱回至人体上半身，改善心、脑等重要脏器的血流灌注;同时因静脉系统同步受压，右心的静脉回流增加，提高心脏的每搏输出量;在心脏的收缩期，3副气囊同时排气，使心脏射血的阻力负荷降低。