体外膜肺氧合治疗成人暴发性心肌炎的疗效分析

王小芳，杨露露，肖莉丽，易善婷，董建增

暴发性心肌炎（FM）起病急骤，病情进展迅速，易早期出现泵功能衰竭和各种恶性心律失常，导致血流动力学不稳定，引起多脏器功能衰竭，死亡率高[1]。虽然急性期病情凶险，但是一旦渡过此期，病情趋于稳定，患者长期预后良好。目前FM 无特效药物治疗，内科药物保守治疗效果差，常常需要置入机械性辅助装置进行支持治疗。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种有效的心肺辅助装置，可部分替代心肺功能，减轻心脏前负荷，使衰竭的心脏得到休息，为心功能恢复创造条件。我国ECMO 技术尚处于起步阶段，经验不足，现对2016 年11 月以来于我院应用此技术的12 例FM 患者临床资料进行回顾性分析，评价ECMO 在FM 中的应用价值。

1 资料与方法

研究对象:回顾性分析2016 年11 月至2018 年1 月在郑州大学第一附属医院诊断为FM 并行ECMO治疗的12 例患者临床资料。12 例患者均签署知情同意书。FM 诊断标准参照中华医学会成人FM 诊断与治疗中国专家共识的诊断标准[2]。

排除标准：（1）年龄小于18 周岁；（2）因其他原因应用ECMO 者；（3）冠状动脉造影（CAG）提示一支或多支冠状动脉中重度狭窄（狭窄程度≥50%）。

观察指标：观察并记录ECMO 应用前患者一般情况、ECMO 应用前后生化及心功能指标的变化、并发症和转归、联合其他机械辅助装置等情况。门诊复诊或电话询问患者院外心脏情况和生活状态。

ECMO 的建立：ECMO 系统所有连接管道的表面、氧合器和离心泵的接触面均有肝素涂层覆盖。应用改良seldinger 法行外周股静脉、股动脉切开后置管。股动脉、股静脉分别置入18F 和20F 的插管，不常规行下肢转流术，如果出现下肢严重缺血，则置入1 根6F 的灌注管增加下肢血供。均采用股静脉股动脉插管建立ECMO（VA-ECMO）支持模式。

ECMO 的管理：（1）根据心功能及血流动力学参数调整泵流量。（2）抗凝管理：采用普通肝素抗凝，每2 小时监测活化凝血时间，调整肝素量使维持在160～200 s 之间。（3）机械通气管理：根据保护性肺通气策略行机械辅助通气。（4）血流动力学管理：监测心率，右上肢血压，右手血氧饱和度。间隔4 小时测血气及中心静脉血氧饱和度。（5）血管活性药物管理：根据血压、心率等循环指标调整血管活性种类和用量。

ECMO 撤机指征：ECMO 循环支持流量为心输出量的20%，在未应用或小剂量血管活性药物情况下，血流动力学保持稳定：平均动脉压＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心静脉压5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），乳酸＜2 mmol/L，左心室射血分数（LVEF）＞40%。

统计学分析方法：采用SPSS20.0 进行统计分析。计数资料应用率或百分比表示，符合正态分布的计量资料采用表示，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，均数比较应用方差分析，若不满足方差分析应用条件，采用Kruskal-Wallis 秩和检验，两两比较应用LSD-t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 12 例患者ECMO 置入前一般资料（表1）

12 例患者均存在心原性休克和恶性心律失常，给予血管活性药物应用。2 例患者发生心脏骤停，行心肺复苏术后置入ECMO，时间分别为39 min 和25 min。12 例患者入院至ECMO 置入时间间隔为2～49[中位数7.0（5.0，20.3）]h。5 例患者于入院后行CAG，2 例患者于入院前行急诊CAG，1 例患者撤机后补行CAG。

2.2 血流动力学、心肌酶及心功能的变化（表2、3）

与ECMO 置入前相比，ECMO 置入24 h 后，收缩压、舒张压、平均动脉压上升，乳酸下降（除外48 h），差异均有统计学意义（P均＜0.05）；ECMO 置入后肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均逐渐下降，在48 h 后差异均有统计学意义（P＜0.05）。与ECMO 置入前相比，撤机前2 h 上述指标和N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）均有明显改善，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径及LVEF 先有恶化再缓慢好转，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 12 例患者置入ECMO 前一般资料

表2 12 例患者ECMO 置入前后血流动力学、心肌酶变化（）

表2 12 例患者ECMO 置入前后血流动力学、心肌酶变化（）

注：ECMO：体外膜肺氧合。与ECMO 置入前比较*P＜0.05；与ECMO 置入24 h 比较△P＜0.05。▲：非正态分布资料采用中位数（四分位数间距）表示。1 mmHg=0.133 kPa

表3 12 例患者ECMO 置入前后心功能的变化（）

表3 12 例患者ECMO 置入前后心功能的变化（）

注：ECMO：体外膜肺氧合；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原；LVEF：左心室射血分数；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVESD：左心室收缩末期内径；FS：缩短分数。与ECMO 置入前比较*P＜0.05；与ECMO 置入24h 比较△P＜0.05

2.3 ECMO 置入后相关临床资料（表4）

12 例患者ECMO 应用时间为49～243 h，平均（131.0±51.7）h。3 例患者应用主动脉内球囊反搏（IABP），2 例患者先置入IABP，因血流动力学仍无法维持置入ECMO；1 例患者于ECMO 后超声心动图提示主动脉瓣未见明显启闭置入IABP。5 例患者发生急性肾损伤（AKI）应用连续肾脏替代治疗（CRRT）辅助。

表4 12 例患者ECMO 置入后相关临床资料（）

表4 12 例患者ECMO 置入后相关临床资料（）

注：ECMO：体外膜肺氧合；ICU：重症监护病房；IABP：主动脉内球囊反搏；CRRT：连续肾脏替代治疗

2.4 转归和并发症（表5）

5 例（42%）患者发生急性肾损伤（AKI），均行CRRT，3 例肾功能恢复，1 例家属放弃治疗，1 例肾功能恶化。2 例患者发生脑血管意外放弃治疗。1 例患者出现下肢动脉缺血，行血管转流术好转，1 例下肢静脉血栓形成，经抗凝治疗后消失。2 例患者发生感染，1 例切口感染，1 例败血症；加强抗炎治疗后，1 例好转，另1 例进展为感染性休克。3 例患者发生溶血，6 例出现血小板减少，给予输血治疗。12 例患者10 例（83%）撤机成功，1 例撤机后因心脏骤停死亡，余9 例（75%）均存活出院。存活出院患者中，2 例进展为扩张型心肌病，余7例患者随访2～15 个月，情况良好。

表5 12 例患者的转归和并发症

3 讨论

近年来，ECMO 作为一种机械性心肺辅助支持装置，逐渐应用于临床各种急危重症患者的抢救中，并取得良好疗效[3-4]。对于FM，在无ECMO 时代，即使最优化的内科治疗，急性期死亡率仍高达50%～75%[5]，而经ECMO 辅助治疗的FM 患者存活出院率达到60%～100%[6]，极大降低了FM 的病死率。本研究中的12 例FM 患者，均应用VA-ECMO 模式，10 例（83%）患者成功脱机，9 例（75%）存活出院。

早期及时置入ECMO 维持有效的循环灌注是降低FM 死亡率的关键。FM 患者可迅速发生泵功能衰竭、心原性休克、恶性心律失常及心原性猝死，易并发多器官功能衰竭（MOF），增加死亡风险。ECMO 的置入并不能阻止心功能衰竭的发生，但可使衰竭的心脏得到休息，替代心脏部分功能，减少MOF 的发生，改善预后[7]。本研究中的12 例患者，入院时均发生了心原性休克和恶性心律失常，其中2 例心脏骤停行心肺复苏术后立即启动ECMO，入院至ECMO 启动时间为中位数7.0（5.0，20.3）h。置入ECMO 后所有患者血管活性药物逐渐减量，恶性心律失常逐渐减少，乳酸逐渐降低，提示得到有效循环灌注，但9 例最终存活出院。死亡的3 例患者上机后，心功能都有一定程度的恢复，但2 例死于脑血管意外，1 例撤机后由于心脏骤停死亡。这一结果提示我们，准确把握时机，及时启动ECMO 系统对提高治疗成功率极其重要。目前，有关ECMO 置入的最佳时机尚无定论，由于我国ECMO 起步较晚，尚处于积累经验和摸索当中，国际上亦没有相关的指南和共识。本研究患者上机时的情况多为心原性休克或恶性心律失常反复发作或心肺复苏抢救后，情况均较危重。但需要指出的是，ECMO 的置入需耗费大量的人力、物力和财力，且ECMO 并发症发生率达到100%。因此是否置入ECMO 辅助支持需综合考虑，谨慎选择。

如前所述，虽然ECMO 对于FM 患者疗效显著，但并发症亦较多，本研究中并发症发生率为100%，其中某些并发症与死亡直接或间接相关，因此预防并发症的发生并早期识别处理对于提高ECMO 疗效尤为重要。本研究中血小板减少引起的出血以及肾功能衰竭为最主要的并发症。由于全身肝素化、凝血系统平衡被打破，出血是ECMO 最常见的并发症之一，可发生于任何部位。ECMO 置入前需充分评估出血风险，并根据具体情况选择抗凝药物（肝素、阿加曲班、比伐卢定等），置入后除了注意监测血流动力学、血小板和血红蛋白的变化、维持活化凝血时间在合适范围（180～250 s），还需注意监测尿粪常规以及神志的变化，对重要部位的出血或活动性出血，可积极行外科手术，适时终止ECMO[4]。

AKI 是ECMO 的常见并发症之一，发生率高于30%[8]，有些研究显示甚至高达70%[9]，约50%的AKI 需要行CRRT 辅助治疗。ECMO 患者中，AKI的发生机制比较复杂，原因可能为：心脏泵衰竭导致的心肾综合征、多种大剂量血管活性药物和肾损害药物应用、感染、缺血再灌注损伤、ECMO 装置引发的全身炎症反应、溶血等[9-10]。ECMO 联合CRRT 对预后的影响目前仍存在较大争议。多项研究指出，ECMO 期间行CRRT 辅助有增加院内死亡率的风险。亦有研究持相反观点，Antonucci 等[11]研究了135 例应用ECMO 患者，AKI 在VA-ECMO中的发生率约为78%，其中50%的AKI 患者需要行CRRT 治疗，研究进一步指出无论是否发生AKI，以及是否行CRRT，重症监护病房（ICU）死亡率差异均无统计学意义。本研究的12 例患者，5 例（42%）发生AKI，5 例均行CRRT，4 例肾功能逐渐趋于好转，1 例撤机后肾功能逐渐恶化。本研究AKI 患者有较好的预后提示可能与及时行CRRT 辅助有关。早期CRRT 的应用可积极改善容量超负荷，同时清除炎症因子，维持内环境的稳定，阻止AKI 的进一步发展，从而避免不可逆的肾损伤。由于研究之间存在的异质性以及CRRT 应用的指征不同，导致多项研究之间的结果无法比较。但根据我们的经验，ECMO 期间发生的AKI 多为可逆性病变，积极行CRRT 后肾功能多可恢复正常。

综上所述，本研究通过对12 例应用ECMO 辅助治疗的FM 患者临床资料的分析，我们得出初步结论，ECMO 可能为降低成人FM 病死率的有效手段，及时启动ECOM 系统是提高治疗成功率的关键，防治并发症对改善不良预后亦十分重要，ECMO 治疗早期易并发AKI，早期CRRT 的应用对肾功能的改善和预后可能存在积极作用，本研究结论尚需随机对照研究加以证实。