中间型单核细胞比例对稳定性冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后预后的影响

刘森，万进东，侯霁芯，杨怡，王丹，冉飞，夏思维，王沛坚

我国心血管病现患人数达2.9 亿，心血管病死亡率仍居首位，每5 例死亡就有2 例死于心血管病[1]。稳定性冠心病（SCAD）是冠心病中最常见的类型，据统计，SCAD 发病率是心肌梗死的2 倍，预估2030年将达到成人的近20%[2]。SCAD 共同的病理生理机制为稳定的心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄[3]，而动脉粥样硬化被认为是慢性炎症性疾病[4]，部分炎症因子，如高敏C 反应蛋白（hs-CRP）等是冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后预后的独立预测指标[5]。而且，近年来抗炎治疗首次被证实能给心血管病患者带来获益，这一作用独立于降脂以外，提示抗炎可望在未来成为心血管病二级预防方案之一[6]。单核细胞介导人体固有免疫炎症反应，在炎症致动脉粥样硬化中扮演桥梁的连接作用。近年来，单核细胞异质性受到广泛关注，最新流式细胞术可根据其表面受体不同将单核细胞分为三型，即经典型（CM，CD14++CD16-）、中间型（IM，CD14++CD16+）、非经典型（NCM，CD14+CD16++）[7]。目前多数观点认为IM 是促炎型，与肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、hs-CRP 等炎症因子分泌相关[8]。相关研究表明，IM 比例升高与冠心病患者纤维帽厚度及斑块破裂相关。IM 比例还与急性缺血性心力衰竭患者的不良预后相关，对于住院行冠状动脉造影患者的不良心血管事件具有独立预测价值[9-10]。但目前尚缺乏外周血单核细胞亚型与SCAD患者PCI 术后预后关系的报道。本研究通过前瞻性研究，连续纳入行PCI 的SCAD 患者，观察评估IM比例对其1 年预后的预测价值，为SCAD 患者PCI术后短期预后提供可靠的预测指标，为SCAD 以后的诊治工作提供依据。

1 资料与方法

研究对象：连续纳入2017 年1 月至2017 年12月于成都医学院第一附属医院行PCI 治疗的258 例稳定性冠心病患者。纳入标准：参照《稳定性冠心病的诊断及治疗》指南[3]；排除标准：既往有心胸外科手术史、重大外伤史以及合并贫血、慢性营养不良、心房颤动、先天性心脏病、严重心力衰竭、肝脏疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤、血液系统、全身免疫性疾病及使用免疫抑制药者。本研究通过成都医学院第一附属医院伦理委员会批准。

分组及随访方法：以IM 比例预测SCAD 患者PCI 术后1 年全因死亡的最佳临界值，将所有患者分为IM 高比例组和IM 低比例组，分别记录患者的一般临床资料、介入资料、随访结果。通过住院期间随访，电话及门诊方式分别在出院后7 天、1 个月、3 个月、6 个月、1 年随访，记录主要终点事件，即全因死亡；次要终点事件，包括主要不良心脑血管事件（MACCE）：心血管死亡、再发心肌梗死、支架内血栓形成、再次血运重建、脑卒中；出血等。

PCI 及冠状动脉病变评估标准：冠状动脉造影及PCI 均由心导管室专科医师按常规操作进行，分析左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其大分支的狭窄程度。以病变管腔最重处狭窄≥50%记为罪犯血管，并记录罪犯血管支数：单支、双支及多支血管病变。

外周血单核细胞亚型鉴定：采用三色流式细胞术鉴定外周血单核细胞亚型，具体参照我们团队此前研究中的实验方法[11]。

统计学方法：应用SPSS 21.0 及Graphpad prism7等软件进行分析及作图，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或者百分数表示，组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线分析IM 比例预测SCAD 患者PCI 术后1 年全因死亡的最佳临界值，用AUC 及Z 检验来判别预测能力及检验差异。两组间生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲线法，生存率比较采用 Logrank 检验。采用Cox 比例风险模型评价IM 比例对行SCAD 患者PCI 术后1 年预后的影响。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

IM 比例预测全因死亡的ROC 曲线分析结果（图1）：IM 比例预测SCAD 患者PCI 术后1 年全因死亡的最佳临界值是10.37%（AUC=0.865，95%CI：0.783～0.924，P＜0.01），敏感度为71.43%，特异度为87.63%。以最佳临界值为依据，将患者分成IM 高比例（≥10.37%）组（69 例），IM 低比例（＜10.37%）组（189 例）。

IM 高比例组与IM 低比例组SCAD 患者的一般临床资料比较（表1）：IM 高比例组的平均年龄、吸烟比例、高血压比例、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、hs-CRP、尿酸水平均高于IM 低比例组，差异均有统计学意义（P＜0.01 或0.05）。

图1 IM 比例预测稳定性冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后1 年全因死亡的ROC 曲线

表1 IM 高比例组与IM 低比例组稳定性冠心病患者的一般临床资料比较

IM 高比例组与IM 低比例组SCAD 患者的介入资料比较（表2）：IM 高比例组多支血管病变及慢性完全闭塞病变（CTO）比例均高于IM 低比例组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表2 IM 高比例组与IM 低比例组稳定性冠心病患者的介入资料比较

IM 高比例组与IM 低比例组SCAD 患者PCI 术后1 年随访结果比较（表3、图2）：IM 高比例组的全因死亡、MACCE、心血管死亡等事件的发生率均高于IM低比例组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。

表3 IM 高比例组与IM 低比例组稳定性冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后1 年随访结果比较[例(%)]

图2 IM 高比例组与IM 低比例组稳定性冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后1 年全因死亡（2A）、MACCE（2B）的Kaplan-Meier 生存曲线

SCAD 患者PCI 术后1 年全因死亡及MACCE 的多因素Cox 回归分析结果（表4）：逐步校正LDL-C、hs-CRP、尿酸、多支血管病变、CTO 等影响因素后，纳入多因素Cox 回归模型的协变量有年龄、男性、吸烟、高血压。结果显示，IM 比例是全因死亡、MACCE、心血管死亡的独立相关因素（P均＜0.05）。

表4 稳定性冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后1 年全因死亡、MACCE 及心血管死亡的多因素Cox 回归分析

3 讨论

SCAD 现患人数多，疾病危害大，且其诊断和治疗的标准化与急性冠状动脉综合征（ACS）相差甚远，需要更多强有力的证据支持。最新版指南对SCAD 作出了新的定义，主要包括稳定性劳力性心绞痛、缺血性心肌病和ACS 后稳定的病程阶段。这一调整主要基于其共同的发生机制，即稳定的心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄[3]。目前针对动脉粥样硬化的药物防治主要包括抗血小板、降脂稳定斑块及改善心室重构等。炎症致动脉粥样硬化的理论早在20 年前就已经提出，然而，抗炎防治心血管疾病的依据却为之甚少[4]。2017 年，Ridker 等[6]将白细胞介素-1β 特异性拮抗剂卡纳单抗应用于急性心肌梗死患者，发现在不改变血脂水平的前提下，卡纳单抗可显著降低hs-CRP 水平而改善心血管预后。单核细胞被认为是介导炎症反应的靶细胞之一，已有文献报道不同单核细胞亚型比例和功能失调是众多心血管疾病发生、发展的重要病理生理学基础之一[12]。而且，促炎型IM 主要调节IL-1β、hs-CRP 的水平，在多种炎症反应中IM 比例均有升高。本研究结果也表明，与IM 低比例组相比，IM高比例组SCAD 患者外周血hs-CRP 水平更高；提示通过改变单核细胞表型可能影响下游炎性因子水平，从而为动脉粥样硬化等心血管疾病的防治提供依据。

本研究结果显示，IM 比例与SCAD 患者PCI术后预后相关，可预测全因死亡、MACCE、心血管死亡等事件的发生风险。本研究中PCI 术后2 例SCAD 患者因自然原因死亡，5 例患者因心力衰竭、恶性心律失常等心血管原因死亡。IM 与心力衰竭不良预后关系已有相关报道。前瞻性观察性研究发现，急性或慢性心力衰竭患者的IM 水平高于正常人群，且IM 高比例与以死亡和再住院为临床终点的不良心血管预后相关[10]。目前并无IM 与心律失常相关性的报道。加之样本量较小，本研究未进一步分析IM 与心力衰竭及心律失常的相关性。有关IM 与其他心血管预后的研究既往也有报道。IM 联合左心室射血分数对急性ST 段抬高型心肌梗死患者预后危险分层具有预测价值[13]。Rogacev 等[9]纳入900 余例选择行冠状动脉造影患者的队列研究结果表明，IM 水平与患者预后相关，能独立预测包括心血管死亡、急性心肌梗死、脑卒中等MACCE。同时，IM高比例还可预测慢性肾脏病患者心血管事件的发生风险。IM 比例随着肾功能恶化而增加，不管是慢性肾脏病早期患者还是透析患者，IM 高水平均提示预后不良[14-15]。也有研究指出，CM 对于不良事件具有预测价值，但其所检测标本放置时间太久，且圈门过于主观化等可能导致可信度不高[16]。IM 致动脉粥样硬化及影响心血管预后的机制尚不明确。目前研究表明可能的原因有[9,17-18]：（1）IM 表面主要表达趋化因子C-C 亚族受体5（CCR5），其参与了主要促炎症反应过程；（2）IM 分泌肿瘤坏死因子-α，白细胞介素-1β 等炎症因子均强于其他两型，后者在介导C 反应蛋白等表达在炎症致动脉粥样硬化中起重要作用；（3）CD16 阳性的单核细胞与内皮细胞具有更强的黏附能力和吸引T 淋巴细胞活化能力；（4）IM 较其他亚型具有较强摄取氧化低密度脂蛋白的能力，可促进泡沫细胞生成。

本研究存在以下不足：第一，本研究为单中心研究，SCAD 患者PCI 术后1 年的死亡率很低（全因死亡7/258；心血管死亡5/258），因此，可能存在研究样本量不足，IM 的临床价值有待后续补充大样本研究进一步证实。第二，本研究只是发现SCAD患者单核细胞亚型比例的变化可反映炎症程度，IM可能对SCAD 患者PCI 术后预后有影响，没有通过基础研究证实，不涉及分子机制研究，需要后续通过实验动物进一步探讨IM 致动脉粥样硬化的分子机制。

本研究表明，单核细胞亚型概念的提出以及各亚型功能的确定有助于深入探讨疾病发生的本质。外周血IM 比例对SCAD 患者PCI 术后全因死亡、MACCE 等的发生具有一定预测价值。IM 可望成为心血管病预后的生物标志物以及抗炎防治SCAD 的潜在靶点。