中医康复方法对膝骨关节炎患者关节镜术后康复的影响

王小民,焦斌虎,田永祥

(1.山西省临猗县人民医院,山西 运城044100;2.山西医科大学第一医院,山西 太原030000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科临床常见的一种退变性老年性膝关节疾病,临床表现为关节软组织肿胀、疼痛、活动受限,病理表现为关节软骨、滑膜和软骨下骨的变性坏死增生、炎症反应和骨质增生等,多见于老年人,女性患者多于男性[1-2]。相关报道显示,60岁以上老年人群为该病的高发人群,75岁老年人群中发病率高达80%,随着社会老龄化趋势加重,发病率逐渐升高[3]。临床多采用消炎镇痛、关节镜手术、关节置换术及中医药治疗KOA,关节镜手术是近年主要的外科治法,术后可能存在软组织肿胀、疼痛等不适,术后应给予必要的康复训练、药物等辅助治疗[4]。玻璃酸钠为关节镜手术后常用药物,临床有一定疗效,应用比较广泛。本研究比较分析中医康复方法对KOA关节镜术后患者的疗效、并发症及安全性的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年3月至2018年3月在临猗县人民医院接受关节镜手术的KOA患者240例,按照随机数字表法分为对照组、观察组、联合组,每组80例。对照组男34例,女46例;平均年龄(62.71±10.38)岁;平均病程(8.29±1.59)年;合并有基础疾病30例;Kellgren-Lawrence分级[5]：Ⅰ级15例,Ⅱ级32例,Ⅲ级23例,Ⅳ级10例。观察组男33例,女47例;平均年龄(63.39±8.84)岁;平均病程(7.93±2.32)年;合并有基础疾病31例;Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级18例,Ⅱ级29例,Ⅲ级18例,Ⅳ级15例。联合组男31例,女49例;平均年龄(60.86±10.75)岁;平均病程(7.67±2.87)年;合并有基础疾病32例;Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级18例,Ⅱ级31例,Ⅲ级19例,Ⅳ级12例。3组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[6],伴有关节疼痛、肿胀、关节僵硬等临床症状;查体可见关节摩擦感、活动障碍、压痛等体征;X线片等辅助检查可见骨关节间隙变窄、软骨下硬化、骨刺形成等影像表现。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;肌力、肌张力基本正常,无关节镜手术禁忌证;患者知情同意,配合治疗及随访观察;能获得1年以上完整随访资料。

1.4 排除标准 局部软组织及膝关节感染者;伴肿瘤、严重基础疾病、心肝肾等重要器官功能障碍;术前3个月内使用过玻璃酸钠及中药制剂。

2 治疗方法

2.1 手术方法 采用腰硬联合麻醉,患者取仰卧位,大腿近端放置止血带术中备用。取两侧膝眼入路,必要时加髌上囊入路或膝关节后外侧入路。置入关节镜器械后按次序全面检查膝关节内各个结构及病变,去除变性增生滑膜,修整关节内骨赘、软骨面及半月板,松解纤维粘连,切除病理性滑膜皱襞,取出关节内游离体。采用0.9%氯化钠注射液持续冲洗,冲洗关节腔至冲洗液清澈无渣后缝合器械入口,弹力绷带稍加压包扎膝关节及小腿,术后7 d切口拆线。

2.2 康复方法

(1)对照组 术后1 d开始股四头肌及小腿三头肌等长舒缩锻炼,术后3 d开始膝关节屈伸功能锻炼及直腿抬高训练,术后7 d开始下床活动,逐步过渡到日常活动。康复训练逐步进行,避免引起关节肿胀、疼痛等不适。

(2)观察组 在对照组治疗基础上,手术后给予关节腔内注射玻璃酸钠注射液(山东正大福瑞达制药有限公司,国药准字H10960136),每周1支,连续注射4周。

(3)联合组 在对照组和观察组治疗基础上给予中药熏洗治疗。拆线后3 d开始给予中药熏洗治疗。连续使用2周。中药熏洗处方：海桐皮、寻骨风、威灵仙、川芎、独活、羌活、茯苓各20 g,桂枝、生姜各15 g,细辛10 g。上述药物加水2 000 m L煎煮,煎至1 000 m L后放入木盆中,待药液温度降至60℃,患者将患肢膝关节置于木盆上熏蒸,用毛巾覆盖膝关节。待药液降至40℃,用毛巾水洗膝关节,每次30～50 min,熏洗过程中密切关注水温,以防烫伤。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①术前及术后1、3、6、12个月采用Lysholm量表[7]对两组患者跛行、下蹲、爬楼梯等方面进行评价,分数越高表明膝关节功能越好。②术前及术后1、3、6、12个月均用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分表对两组患者疼痛、功能、活动度等方面进行评价,分数越高表明膝关节功能越好。

3.2 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验;计数资料以例或百分率表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)Lysholm评分比较 术前,3组Lysholm评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1、3、6、12个月,3组Lysholm评分较术前升高,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组Lysholm评分高于对照组,联合组Lysholm评分高于对照组和观察组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组膝骨关节炎患者手术前后Lysholm评分比较(分,)

表1 3组膝骨关节炎患者手术前后Lysholm评分比较(分,)

注：与本组术前比较,○P＜0.05;与对照组术后同期比较,△P＜0.05;与观察组术后同期比较,▲P＜0.05

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月对照组 80 50.76±10.25 76.11±10.32○ 79.84±10.42○ 80.15±9.83○ 79.36±9.74○观察组 80 49.78±9.35 80.88±9.63○△ 84.45±9.64○△ 83.59±9.75○△ 82.61±9.65○△联合组 80 49.97±1.58 84.31±10.77○△▲ 88.35±9.62○△▲ 87.41±10.84○△▲ 86.25±10.61○△▲

(2)HSS评分比较 术前,3组HSS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1、3、6、12个月,3组HSS评分较术前升高,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组Lysholm评分高于对照组,联合组HSS评分高于对照组和观察组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组膝骨关节炎患者手术前后HSS评分比较(分)

表2 3组膝骨关节炎患者手术前后HSS评分比较(分)

注：与本组术前比较,○P＜0.05;与对照组术后同期比较,△P＜0.05;与观察组术后同期比较,▲P＜0.05

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月对照组 80 51.78±11.36 73.49±11.84○ 81.24±10.86○ 79.74±9.67○ 79.52±12.82○观察组 80 49.67±12.68 81.21±10.63○△ 84.55±9.37○△ 85.02±10.89○△ 83.22±10.75○△联合组 80 50.67±10.89 84.75±10.58○△▲ 87.84±10.49○△▲ 88.34±9.36○△▲ 86.92±11.66○△▲

(3)并发症发生情况比较 对照组并发症发生率为13.75%,观察组并发症发生率为10.00%,联合组并发症发生率为11.25%,3组并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 3组膝骨关节炎患者并发症情况比较(例)

4 讨论

关节镜手术可减轻炎症反应、缓解疼痛、改善关节功能、延缓关节退变,但是尚不能彻底治愈KOA。关节镜手术虽然为微创技术,但关节腔的刨削、清理、修整等均为有创操作,术后有必要给予一定的康复治疗,以获得更好的预后。目前,关节镜术后在关节腔内注射玻璃酸钠成为一种常规处理。玻璃酸钠是一种高分子黏多糖,具有良好的生物相容性,注射后可通过修复关节软骨,限制炎症扩散,屏蔽痛觉受体而改善临床症状[8]。但近年有观点对玻璃酸钠的临床疗效及必要性提出质疑,尚存在一些争议[9]。KOA属于中医“骨痹”范畴,发病机制多为机体肝肾亏虚、精血不充及外感风寒湿邪,中医多给予中药内服、外敷、熏蒸等方法,通过活血通络、补肝益肾、强筋健骨等治疗进一步巩固疗效。

本研究结果发现,3组术后1、3、6、12个月的Lysholm评分、HSS评分均较术前降低(P＜0.05),其中观察组的Lysholm评分、HSS评分均高于对照组,且联合组的Lysholm评分、HSS评分均高于观察组和对照组(P＜0.05),说明术后给予玻璃酸钠及中药熏洗治疗有利于提高临床疗效。李晖等[10]研究认为关节镜术后使用玻璃酸钠关节腔内注射,术后即刻使用组疗效优于术后2周使用组。本研究中观察组及联合组均采用术后即刻开始应用玻璃酸钠关节腔内注射,3组并发症发生率分别为13.75%、10.00%、11.25%,观察或治疗1～2周后均有好转,提示术后即刻给予关节腔内注射玻璃酸钠有助于膝功能早期恢复,但可能出现一些轻微并发症,总体上并发症发生率较低,患者也未出现严重的全身性并发症。有文献称关节腔内注射玻璃酸钠可能出现其他胃肠道反应、头晕、头痛等[11],本研究未发现胃肠道反应患者,少数患者有头痛、头晕,但是否为玻璃酸钠所引起尚需进一步证实。

膝关节腔是一个封闭的腔隙,口服药物经过肝脏代谢后,疗效有所降低。本研究中联合组采用玻璃酸钠联合中药熏洗治疗,使药物通过温热之力增强对膝关节局部组织的渗透作用,并加速局部血液循环,加强温经活血的作用[12]。中药熏洗方中,海桐皮、威灵仙、寻骨风祛风除湿,活络镇痛;川芎行气活血,羌活、独活相辅相成,增强祛风湿、止痹痛作用;茯苓利水渗湿,抑制关节软组织肿胀;桂枝、生姜温经散寒;细辛祛风、行水、散寒,协同增强茯苓利水渗湿及桂枝、生姜温经散寒的作用。诸药调和,具有行气活血、祛风除湿、利水消肿、镇痛的作用。

综上所述,KOA关节镜术后给予关节腔内注射玻璃酸钠及中药熏洗治疗有利于改善患者膝关节功能,且安全性良好,值得临床推荐应用。