分级中枢针刺法辅助任务导向锻炼治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察

李冬爱

(山西省柳林县人民医院,山西 吕梁033300)

吞咽障碍是指人体摄入食物时,从口腔经食道至胃部的食物运输障碍,该病变可由中枢神经病变、肌无力等多种因素导致,其中脑血管病是造成吞咽障碍的主要原因之一,可并发营养不良、吸入性肺炎等多种损害性疾病。脑卒中是由多种原因导致的脑部血液循环障碍,表现为脑部功能受损,脑卒中引发的吞咽障碍严重影响患者的正常生活[1]。目前临床治疗吞咽功能障碍所采取的物理训练、电刺激疗法等,虽然有一定疗效,但需要治疗师一对一完成针对性训练,而治疗师的缺乏现状难以满足现阶段患者的康复需求。任务导向训练是针对患者部分功能缺失和异常表现的个体化康复疗法,以训练任务为导向,以实际症状为基础,指导患者有目的地参与运动训练[2]。随着中医理疗的发展,中医针灸理疗也越来越多地融入患者的治疗过程中,将中医疗法与西医理论相结合对于临床研究具有重要意义[3]。本研究将分级中枢针刺法辅助任务导向锻炼应用于脑卒中后吞咽障碍患者中,通过观察患者的恢复效果及吞咽功能的改善情况,为该病患者的临床治疗提供指导依据,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月于柳林县人民医院治疗的112例脑卒中后吞咽障碍患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组56例。对照组男29例,女27例;平均年龄(55.98±4.24)岁;疾病分型：出血性脑卒中31例,缺血性脑卒中25例。观察组男28例,女28例;平均年龄(6.28±1.33)岁;疾病分型：缺血性脑卒中29例,出血性脑卒中27例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 参照《各类脑血管病诊断要点》[4],患者经CT或MRI确诊;洼田饮水试验评分＜3分;患者大于18岁;受试患者及家属详细了解研究方案,并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 由脑卒中以外的病因导致的吞咽障碍;患者有精神性疾病或认知功能不全;合并其他肿瘤、重症感染、心肝肾严重功能障碍患者;资料不全患者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用基础治疗联合任务导向锻炼。

(1)基础治疗 ①根据患者颅内压变化进行支持治疗,如脱水治疗、抗血小板治疗;根据患者机体内外环境采用酸碱平衡疗法,血栓预防治疗,以及血压、血脂、血糖调控治疗。②时刻监测患者体征。

(2)任务导向锻炼 ①冰刺激：患者取坐位,用冰好的棉棒依次接触患者软腭、腭弓部、咽部后壁、舌根进行刺激,左右交替完成,每日1次,每次15 min。②舌部运动：指导患者完成舌部伸缩运动、左右运动、上下运动及抗阻力运动,无法完成以上运动的患者辅助使用吸舌器,诱导患者进行舌部活动。每项运动5 min,每日1次。③想象疗法：让患者睡前想象喜爱的食物,刺激完成吞咽反应。④导向锻炼：开口运动,幅度为45°左右,连续张开闭上,完成10次;舔筷运动,将筷子置于下嘴唇前2 cm左右,伸舌从上往下,从左往右舔其顶部,连续完成10次;咀嚼运动,上下牙齿碰触10次;吞咽运动,使用不带针头的注射器向口腔内滴入1 m L温水,水温约为42℃,患者自然吞入后增加滴水量,连续完成10次,尽量避免患者发生呛咳。导向锻炼所有运动每日早晚进行。治疗3个月。

2.2 观察组 采用分级中枢针刺法联合任务导向锻炼。任务导向锻炼同对照组,分级中枢针刺法如下。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①洼田饮水试验(KD-WT)评分[5]。患者取坐位或半卧位,饮用30 m L温水,根据患者饮水过程及之后的表现进行评分。评价标准：5分,5 s内将水1次顺利咽下,无呛咳、停顿情况;4分,2次或以上饮完,无呛咳情况;3分,5 s内1次饮完,有呛咳情况;2分,2次或以上饮完,有呛咳情况;1分,无法饮完。治疗前和治疗3个月后由同一名治疗人员进行评分。②标准吞咽功能评定量表(SSA)[6]。分为临床检查和吞咽功能检查,分数为18～46分。临床检查包括意识、躯干控制感、呼吸、喉部功能、自主咳嗽、软腭运动、嘴唇闭合、咽部反射8个部分。吞咽功能：患者饮入60 m L水,观察患者吞咽时间和咳嗽情况。治疗前和治疗3个月后由同一名治疗人员进行评分。③根据KD-WT试验制定临床疗效标准。痊愈：KD-WT评分为5分,吞咽障碍症状消失;有效：患者伴有呛咳症状,KD-WT评分为3～4分;无效：患者症状无改善甚至加重。总有效率＝(痊愈＋有效)例数/总例数×100%。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验;计数资料以例或百分率表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为94.64%,高于对照组的78.57%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效比较(例)

(2)KD-WT评分、SSA评分比较 治疗后,两组KD-WT评分较治疗前升高,SSA评分较治疗前降低;且观察组KD-WT评分高于对照组,SSA评分低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评定量表评分比较(分)

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评定量表评分比较(分)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

组别 例数 KD-WT评分SSA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 56 2.12±0.27 3.45±1.22△▲ 37.87±3.01 24.97±2.01△▲对照组 56 2.15±0.15 2.66±1.08△ 37.98±3.11 29.97±2.76△

4 讨论

脑卒中是由脑部血液循环功能障碍所引发的疾病,多由各种原因引起的脑动脉硬化、血流动力学异常,从而造成血管堵塞或破裂,脑组织局部缺氧缺血。研究表明,约有50%的脑卒中患者会并发吞咽障碍,该症状又与营养不良、吸入性肺炎等疾病密切相关,重则导致死亡[7]。其原因在于脑卒中后,患者大脑皮层运动区和脑干部位吞咽功能中枢均有不同程度受损,患者进食时,食物转运异常,吞咽迟钝,甚至会误吸入气管,造成吸入性肺炎或窒息。因此,对脑卒中后有吞咽障碍的患者实施针对性治疗可以提高患者吞咽功能,对改善患者生活质量具有重要的临床意义。任务导向锻炼是一种新型的神经康复治疗措施,在脑卒中患者正常生活和自我效能中的临床应用疗效显著[8]。目前,中西医理论结合的治疗模式在临床中的应用比较广泛,将分级中枢针刺法辅助任务导向锻炼的治疗机制综合了以患者为中心的康复训练体系,以及中医理疗辅助体系,使患者的治疗效果更加高效和科学。

本研究结果发现,治疗3个月后,观察组KD-WT评分高于对照组,SSA评分低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),显示采用分级中枢针刺法辅助任务导向锻炼的治疗方式,能使患者吞咽功能明显提高。分析其原因,因为脑卒中患者神经功能受损,颊部咬肌、舌肌等周围关节无力,使症状反馈性加重。以任务导向锻炼为基础的锻炼方式是根据患者咬合、咀嚼、吞咽等一系列骨骼肌的具体运动模式而制定的,能够将与吞咽动作有关的神经肌肉全部纳入训练范围之内,如三叉神经所支配的翼外肌、翼内肌、嚼肌、颏舌肌、颞肌等,由面部神经主导的二腹肌后腹、面肌等,由迷走神经主导的腭舌肌、喉肌、咽肌、食管肌等,由舌下神经主导的甲状舌骨肌、舌骨舌肌等,因此通过训练口腔和食道周围肌肉的肌力,以提高吞咽功能,防止该类肌群萎缩,是恢复患者吞咽功能的重要原因[9]。另外,针灸理疗的辅助作用也是加速患者病情迅速恢复的原因之一,这种刺激作用能促使人体内产生内源药物因子,如微电子流,加速产生过氧化氢酶,促进新陈代谢。同时,以中医经脉理论为依据,人体咽喉部涵盖任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经等经脉,对这些经脉要穴进行刺激,有利于通风疏经,调和阴阳。针刺廉泉、吞咽等穴位,可刺激舌骨进行上抬或前移运动,促进嚼碎后的食物移送至咽部,扩张食管,开放环咽肌。而对于中枢神经的信息传递网络同样给予刺激,使中枢系统和局部肌肉共同发挥作用,调整食物运动的最佳状态,提升吞咽功能[10]。

综上所述,采用分级中枢针刺法辅助任务导向锻炼,以中西医理论训练结合的方式能有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能,促进患者病情恢复,值得在临床推广。