左卡尼汀联合生脉注射液对维持性血液透析患者心血管系统的影响

唐丽娟,胡 俊,张 婧

(1.芜湖市第二人民医院 肾内科,安徽 芜湖 241000;2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 a.血液净化中心;b.肾内科,安徽 芜湖 241001)

透析低血压(intradialytic hypotension,IHD)及心功能不全是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者常见并发症，严重影响患者透析充分性及生存质量，并可引起患者死亡[1]。长期血液透析实践过程中，患者慢性心功能不全及透析过程中的反复低血压改善情况并不理想[2]。本研究选取透析过程中反复发生低血压的54例MHD患者，通过联合应用左卡尼汀及生脉注射液，来观察药物对患者血压及心脏的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年9月～2018年9月在芜湖市第二人民医院血液净化中心行MHD治疗并在透析过程中反复发生低血压的患者，共54例，其中男性31例，女性23例，年龄(50±18)岁；原发病为慢性肾小球肾炎17例，高血压肾病11例，糖尿病肾病18例，其他病因8例。入组标准：①近期血压控制理想，透析当天未服用降压药物；②透析间期体质量增长不超过3.5 kg；③所有患者血红蛋白(Hb)≥85 g/L，血细胞比容(Hct)≥30%；④近期无感染、过敏、严重心脑血管疾病。本实验经过芜湖市第二人民医院伦理委员会批准，所有受试对象均签署知情同意书。各组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者基线资料比较

组别例数男/女年龄/岁平均透析时间/月原发病慢性肾小球肾炎高血压肾病糖尿病肾病其他病因A组1811/753±1514±45562B组1810/851±1612±57353C组1810/847±1915±45373F/χ20.1510.6412.211P0.9270.5310.1200.952∗

注：*Fisher确切概率法。

1.3 低血压诊断标准 透析时SBP<100 mmHg，或SBP在基础血压上下降30%，并伴有打哈欠、头晕、乏力、出汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛、黑朦或意识丧失等症状。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后低血压发生情况 A、B组治疗前后低血压发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；C组治疗后低血压发生率低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 3组患者治疗前后透析相关血压变化 B、C组治疗后透析中最低SBP高于治疗前(P<0.05)，且C组高于A组和B组(P<0.05)。各组治疗后透析中最低MAP均高于治疗前(P<0.05)，见表3。

2.3 3组患者治疗前后心肌酶谱及心肌梗死3项定量比较 B、C组治疗后LDH、CPK、MYO、TNI和CK-MB低于治疗前(P<0.05)，且C组治疗后CPK、MYO低于A组和B组(P<0.05)；B组治疗后MYO低于A组(P<0.05)，见表4。

表2 3组患者治疗前后低血压发生情况

组别透析人数低血压人数低血压发生率/%PA组治疗前181161.11.000治疗后181055.6B组治疗前181266.70.094治疗后18633.3C组治疗前181266.70.006治疗后18316.7

注：Fisher确切概率法。

组别透析前SBP透析中最低SBP透析后SBP治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组123.56±17.40121.33±16.5699.33±11.19103.89±10.57a107.00±15.30109.111±17.15B组127.00±20.64125.00±18.86101.22±12.84109.89±11.49∗a109.11±16.51109.67±14.23C组122.33±16.47128.44±15.35102.33±14.25118.44±12.57∗b108.33±17.15121.11±17.90F分组/P分组0.217/0.8054.435/0.0171.388/0.259F时间/P时间0.454/0.50318.271/0.0003.305/0.075F分组×时间/P分组×时间8.614/0.0012.186/0.1231.840/0.169组别透析前MAP透析中最低MAP透析后MAP治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组89.11±8.6887.89±9.4974.00±9.5579.78±10.08∗82.33±7.1784.00±7.13B组92.11±8.1690.33±8.2175.22±11.4282.11±8.88∗82.56±7.1284.78±7.97C组88.33±9.7692.11±7.0575.89±10.4682.33±10.32∗81.44±8.6486.33±10.06F分组/P分组0.510/0.6040.348/0.7070.102/0.904F时间/P时间0.127/0.72317.362/0.0002.806/0.100F分组×时间/P分组×时间5.897/0.0050.045/0.9560.324/0.725

注：与治疗前比较，*P<0.05；A、B、C 3组间两两比较，符号不同表示P<0.05。

组别GOT/(U/L)LDH/(U/L)CPK/(U/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组37.22±7.9237.06±8.95281.67±41.38282.72±45.71421.78±57.79419.78±55.75aB组38.95±9.3036.67±7.93287.39±39.21259.67±39.50∗422.78±60.07396.11±40.38∗aC组38.28±8.6135.94±7.52294.33±42.01238.50±33.31∗419.39±55.79305.11±53.43∗bF分组/P分组0.045/0.9560.985/0.3807.115/0.002F时间/P时间3.692/0.06020.908/0.00060.723/0.000F分组×时间/P分组×时间0.740/0.4827.456/0.00131.041/0.000组别MYO/(ng/mL)TNI/(ng/mL)CK-MB/(U/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组458.61±55.45454.39±60.56a0.15±0.050.15±0.0526.50±5.5125.39±5.86B组462.94±51.57355.33±57.38∗b0.16±0.040.11±0.04∗26.28±4.8622.78±4.21∗C组464.39±52.85277.22±37.56∗c0.15±0.040.10±0.04∗25.22±5.4020.39±4.05∗F分组/P分组16.002/0.0002.589/0.0852.130/0.129F时间/P时间180.964/0.00040.472/0.00030.504/0.000F分组×时间/P分组×时间51.098/0.0006.750/0.0033.649/0.033

注：与治疗前比较，*P<0.05；A、B、C 3组间两两比较，符号不同表示P<0.05。

2.4 3组患者治疗前后超声心动图变化 C组治疗后LVEF高于治疗前(P<0.05)，而PASP低于治疗前(P<0.05)；各组其他指标间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.5 毒副反应 本研究治疗组均未出现特殊不适主诉，也未发现对左卡尼汀及生脉注射液过敏的病例，提示药物使用安全。

组别LVEF/%PASP/mmHgRVD/mm治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组52.94±8.6652.28±7.6543.72±9.6641.11±8.0123.78±5.5724.72±5.50B组51.83±6.5654.00±7.7242.39±8.9141.00±9.7025.28±6.4524.28±6.05C组51.94±8.5160.28±8.20∗44.89±8.2440.44±9.88∗24.61±5.2723.44±5.19F分组/P分组1.251/0.2950.076/0.9270.111/0.895F时间/P时间17.000/0.0004.782/0.0330.272/0.604F分组×时间/P分组×时间11.169/0.0000.476/0.6240.753/0.476

注：与治疗前比较，*P<0.05。

3 讨论

低血压是血液透析常见并发症，可致心律失常，组织灌注不足等，其原因与建立体外循环、透析超滤量较大，自主神经功能异常、慢性心功能不全等多因素有关[3]。低血压增加MHD患者病死率，透析前收缩压<109 mmHg时死亡风险明显增加[4]。

左卡尼汀主要功能是促进脂类代谢。MHD患者肾脏不能合成左卡尼汀，并因纳差、蛋白质摄入不足等，使其摄入减少；另左卡尼汀是小分子物质，易被透析清除，故MHD患者体内左卡尼汀缺乏明显[5-6]，从而使脂酰CoA无法氧合，细胞膜细胞ATP缺乏而致细胞膜结构改变，使血管壁反应性低下而出现低血压。本研究证实补充左卡尼汀可改善患者透析过程中低血压情况，可能是因为左卡尼汀可改善患者心肌细胞氧化磷酸化功能，从而改善心肌细胞能量代谢，增加心肌供能及左心室射血分数、使心排出量增多[7]。但本研究并未发现左卡尼汀提高患者LVEF，可能与研究周期较短有关，延长周期可能会进一步提高患者心肌收缩力。此过程有待进一步研究。

生脉注射液由人参、麦冬、五味子组成，可直接兴奋心脏，增强心肌收缩力，改善心功能[8]。本研究结果显示左卡尼汀联合生脉注射液比单独使用左卡尼汀更有效改善患者透析过程中低血压，实验周期内即可提高患者LVEF，改善患者心功能。

MHD患者因尿量减少，长期容量负荷增加可致左心室肥大，左室射血分数降低，心功能不全。尿毒症合并心功能不全时，心肌细胞缺血缺氧，细胞膜首先受损，心肌酶逸出；监测患者心肌酶，有利于尽早发现心肌损伤[9]。本研究显示B组患者LDH、CPK、MYO、TNI、CK-MB降低，提示左卡尼汀对心脏有一定的保护作用，这可能与其可将长链脂肪酸运输至线粒体内膜，促进ATP产生，并可清除体内自由基及有毒性的脂肪酸代谢产物[10]有关。生脉注射液可扩张冠状动脉，提高心肌血液供给，改善心肌缺血状态[8]，这可能也是C组患者LDH、CPK、MYO、TNI、CK-MB下降，尤其是CPK、MYO显著下降的原因。

MHD患者因容量负荷增加，动静脉内瘘等因素，使肺循环血流动力学发生变化，肺动脉内皮结构及功能损伤，同时肺动脉内皮细胞长期处于慢性缺氧状态，致血管发生重构[11]，肺动脉高压形成，右心室肥大。本研究中C组可改善患者肺动脉高压情况，由此进一步提示左卡尼汀和生脉注射液对MHD患者心血管系统的保护作用。