心脏康复的现状

安立敏

(河北燕达医院心内二科，河北 燕达 065201)

心脏康复概念的萌芽可以追溯至1772年，在心绞痛的概念出现后，国外学者发现病人每天劳动半小时可以改善心绞痛的症状，即可理解为现在所谓的的心肌缺血预适应。1930年时急性心肌梗塞还是需要卧床6周，此后观念的转变可以限于坐在椅子上活动，逐渐发展 为心肌梗塞后4周可以每天下床活动几分钟，学者们才意识到早期下床活动可以预防许多并发症的发生而且不增加死亡率。早期心脏康复的倡导者们曾经遭受到强烈的反对，但是经过不懈地努力，力排众议，终于在1968年Satin等人发表研究结果强有力地证实了尽早活动的重要性及延长卧床事件的不良后果[1]。后来又经过众多学者的努力将心脏康复发展成多学科协作的方法来帮助心脏病人最大程度地恢复体力及心理状态[2]。但是这一重要手段并没有被引起足够的重视及推广，心脏病学者多致力于新技术如心脏超声影像及冠脉介入等这些立竿见影的新技术的追逐及新药如beta-block、钙拮抗剂及溶栓剂的临床应用，使得心脏康复难以作为一种标准的治疗手段更广泛地应用于临床。然而令人欣慰的是近40年来由于人们对心血管疾病的转归、预后及危害性有了更深入的认识，逐渐认识到了心脏康复的重要性，才能使心脏康复有了巨大的发展。

1 心脏康复的定义

世界卫生组织将心脏康复定义为：使心脏病人恢复适当的体力、心理和社会适应能力，并使患者通过自己的努力在社会上尽可能占有正常地位的一切措施。

包括医学康复、教育康复、职业康复和社会康复，其中运动疗法是核心部分。其目的是调整身体和精神的不适应，使之早日康复出院、预防疾病再复发及提高生活质量。

2 心脏康复的适应症及禁忌症

心脏康复近40年来由简单体力活动逐渐扩展至多领域的项目，包括：心脏病术后的监护、药物的优化治疗、营养咨询、戒烟、危险分层、高血压的管理、血糖及血脂的控制等等。心脏康复的目的:(1)帮助病人重新获得自主能力和改善体力活动。心肌梗死后规律的体力活动能够改善死亡率已被一些研究证明。(2)控制可纠正的危险因素以及治疗性的宣教来强调生活方式改变的重要性，提高病人药物治疗和矫正不良生活方式的自主性。(3)帮助患者管理心理和职业问题。病人心脏事件后精神方面的问题如焦虑和抑郁也是十分常见的，可以导致活动能力下降、乏力，从而降低了生活质量和社会存在感，从心脏康复中病人可以学会压力管理和情绪自控，有利于心脏危险因素的控制。

2.1 适应症心肌梗死、稳定型心绞痛、冠脉旁路移植术后、冠状动脉支架术后、瓣膜修补或置换术后、心脏移植或心肺移植的病人及稳定的心力衰竭(心功能II级和III级)且不伴有复杂心律失常的病人。

2.2 禁忌症不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、复杂的室性心律失常和心动过缓、严重肺动脉高压、体循环或肺循环栓塞、严重有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄、心腔内血栓、新发生的血栓性静脉炎、急性心肌炎或心包炎、严重梗阻性心肌病、未控制的感染性疾病以及肌肉骨骼疾病限制运动。随着心脏康复的不断发展，相信未来适应症会不断地扩大，禁忌症也会不断地减少。

3 心脏康复分为3个阶段

第一阶段(在院阶段)：病情稳定的病人逐渐增加活动至能做简单的活动。因为受住院时间较短所限，不足以让病人了解更多的关于疾病的特点、治疗、危险因素的管理及随访等方面的相关知识。

第二阶段(社区阶段)：多数国家是门诊康复3～6个月，主要是监测体力活动和危险因素的 降低。

第三阶段(终身维持阶段)：此阶段重点是增加体能和减少复发的危险因素。可以选择在家或健身房进行。

4 心脏康复的内容

包括评估、训练、戒烟、营养、体重管理、危险因素的管理、心理咨询以及病人所关心的性功能的失调、饮酒和压力管理问题。

4.1 评估包括运动实验的评估和身体虚弱指标的评估。

4.1.1 运动实验的评估 根据病人运动情况制定适合的方案，有助于运动处方的开立。运动试验可以分为症状限制性运动试验(包括分级运动试验及心肺运动试验)及亚极量步行试验(6min步行试验)，以便使病人在安全的情况下更最大化的从中受益。

4.1.2 身体虚弱的评估 通常用4m步行速度来判定，即让患者步行4m，如速度>1.0m/s,相对强壮；如速度<0.8m/s,是虚弱的标志。计时患者从椅上站立，行走3m，转身并坐回椅子的时间，用以评估患者的虚弱程度、跌倒的风险及动态平衡能力。

4.2 运动训练可以提高运动耐力，是心脏康复的核心部分。有研究显示在心功能方面每提高一个代谢当量，全因死亡率降低12%。随着运动训练的不断提高，异常的心率也可以恢复至正常化，死亡率也得到明显改善[3]。运动方案包括耐力训练和阻力训练，随着病人肌肉强度的改善，可以使病人能够承担更多的日常生活活动。规律的体力活动证明对心血管系统有多种益处，如减重、降压、调脂、控制血糖等。一项meta分析显示规律的运动使全因死亡率降低28%，再发心梗降低24%[4]。

4.3 戒烟戒烟对阻止心血管疾病是重要的生活方式矫正，研究显示在有心肌梗塞、冠脉搭桥及冠脉支架的病人中戒烟后2年内的死亡率明显减低达50%。因此，戒烟是康复中最重要、最有效应的一项。

4.4 营养咨询营养处方可以帮助病人理解和知道食物对健康的影响和正确合理地选择食物。营养师每天计算出卡路里的量和食谱，宣教健康的饮食习惯，识别食物的营养标识和烹饪方式。

4.5 体重管理超重不利于体力活动，可以引起高血压、胆固醇增高和糖尿病，心脏康复中通过减少卡路里的摄入和增加卡路里的消耗使病人保持健康的体重。美国心脏协会2011年发表体重管理的目标：BMI维持在18.5～24.9kg/m2，腹围：男性<40英寸，女性<35英寸。

4.6 血脂管理高胆固醇血症是心肌梗塞后的高危因素，有研究显示LDL-L每降低1mmol/L，可以使心血管事件降低21%[5]，心脏康复的运动处方、营养处方和体重管理都将改善病人的血脂谱。调脂药物治疗也可以使LDL-L达到靶目标，是非常重要的药物处方。

4.7 血压管理高血压在心脏康复中很常见，收缩压每减少10mmHg，能够使心血管的死亡率降低20～40%，舒张压每降低5～6mmHg，卒中的风险减少42%，冠心病的事件减少15%[6]。在心脏康复的宣教中可以使病人知道血压控制的重要性、药物的功能和副作用、治疗性的生活方式的改变对血压的影响及熟悉血压仪的使用。

4.8 糖尿病管理糖尿病是冠心病的等危症，大约26%的心脏康复病人有糖尿病，其中93%的病人合并其他的危险因素如吸烟、高胆固醇血症、超重、肥胖。治疗的宣教有助于控制糖尿病，减少心血管疾病的发病率和死亡率，管理的目标是HBA1c维持在<7%。

4.9 心理和职业方面管理心脏病人经常面临着心理和社会问题，发生率在心肌梗死后达到20%，在心脏康复随访时常规筛查确定有无焦虑、抑郁、药物滥用、家庭和其他社会问题，提供指导治疗，帮助他们重返工作岗位和正常生活，研究显示能够显著提高康复的效果[7]。压力是冠心病的重要的危险因素，心脏康复为病人提供压力管理工坊来解决压力问题，如运动训练、放松呼吸项目和瑜伽等。

4.10 性的咨询性功能障碍在心血管疾病中也是常见的，有药物的副作用尤其是beta-block，加上糖尿病、血脂异常、吸烟和高血压的协调作用以及抑郁、焦虑、恐惧，为病人提供此方面的指导，大大提高了病人的生活质量[8]。

4.11 饮酒适度的饮酒与禁酒可以减少心血管疾病和全因死亡率，一项meta-分析发现，在酒精的消耗量和死亡率之间的J型曲线中，每天消耗酒精约26g/d对抗心血管的死亡率有最大的保护作用，5～10g/日对任何因素都有最大的保护作用[9]。

5 心脏康复的益处及危险

5.1 益处心脏康复的受益是一个综合性结果，康复中以运动为基础的心脏康复能减少一半的死亡率，是由于危险因素的降低尤其是吸烟、减重、药物治疗所致炎症减轻和最大耗氧量增加，有益于病人的生活质量和心血管事件减少，生活质量的提高还得益于压力的减轻和心理存在感的提高。康复后1年的死亡率和5年的死亡率比没有心脏康复的病人都明显降低，HF-ACTION这个大型的随机对照试验(EF≤35%)显示运动训练使全因死亡和心血管死亡率减少明显15%[10]。

5.2 风险2007年的美国心脏协会关于运动和急性心血管并发症(心脏骤停、死亡、后心肌梗塞)声明：每6～8万病人每小时有一次心脏问题的发生。而且研究显示家庭式康复与医院康复同样安全有效(11)，危险性最高的人群是具有残余性心肌缺血、复杂的室性心律失常、EF<35%和严重的左心室功能不全，尤其是心功能NYHAIII-IV。掌握好适应症、禁忌症和合适的危险分层是心脏康复的关键。

虽然目前心脏康复在临床中得到了很大的发展，学者们普遍认为心脏康复是相对安全的，严重的并发症是可接受的较低的发生率。然而，世界范围内心脏康复的普及率还很低，即便是在较为发达的欧美国家，心脏学者们也在积极倡议出院后的病人积极参加到心脏康复中(12)，为心脏康复能纳入到医保范围不断地努力。心脏康复早已作为心血管疾病的二级预防，以减轻由日益增长的心血管疾病因素所带来的全球的疾病负担。