射血分数中间值心力衰竭的研究进展

岳宝霞，王卫云，田 惠，徐 彪

(1.牡丹江医学院; 2.牡丹江医学院附属红旗医院,黑龙江 牡丹江 157000)

心力衰竭简称心衰，是各种心脏疾病的终末期。2016年ESC心力衰竭指南将其分为以下3种类型，即射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF，LVEF40%～49%)和射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%)。近年来有许多关于HFrEF和HFpEF的研究报道，而HFmrEF的相关报道较少见。本文将对其相关研究现状进行描述。

1 HFmrEF的相关术语

2014年，Lam和Solomon[1]首次提出用HFmrEF来描述左室射血分数为40～49%的心衰。在2016年ESC急性和慢性心衰诊断和治疗指南中[2]，HFmrEF这一术语取代了之前LVEF为35～50%和轻度收缩功能障碍的HF患者的术语即“灰色区域”。根据ESC指南，HFmrEF的阳性诊断要求满足以下条件：(1)存在心衰的症状和/或体征；(2)射血分数保留(定义为LVEF≥50%，或40～49%为HFmrEF)；(3)利钠肽水平升高(BNP≥35pg/mL和/或NT-proBNP≥125pg/mL)；(4)相关的结构性心脏病(左心室肥大，左心室重量指数≥115g/m2男性和≥95g/m2女性)或左心房肥大(>34mL/m2)或舒张功能障碍早期充盈的二尖瓣峰值速度E与舒张早期二尖瓣环速度的比率e'，E/e'≥13，平均e'间隔和侧壁<9cm/s)。

近两年，相继出现了很多关于左室射血分数在41～49%心衰的术语。2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南[3]将LVEF范围在40～50%的患者描述为中间组，并指出其与HFrEF组具有某些相似性。同时认识到LVEF会随时间而发生变化[4-5]即HFmrEF改善，HFmrEF恶化和HFmrEF不变。但在2017年，Lam和Solomon[6]认为我们更应该关注HFmrEF治疗和预后方面，而不是术语。

2 HFmrEF的病理生理学

目前关于HFmrEF的病理生理机制的研究有限[7]。有研究显示急性射血分数降低的心衰(HFrEF)患者的生物标志物主要与心脏舒张相关，而射血分数保留性心衰(HFpEF)患者的生物标志物主要与炎症相关。射血分数中间值心衰(HFmrEF)的病理生理学机制则被认为是心肌伸展与炎症的相互作用，所以还需进一步相关研究[8]。

3 HFmrEF的患病率和临床特征

近期发表的研究显示，HFmrEF患者可能占所有HF患者的四分之一[7,9]。HF在早期阶段临床症状常表现不明显，但随着病情的发生发展，尤其在急性加重期可出现四肢乏力、气短、活动耐量进行性下降及体循环和肺循环淤血等表现。有研究指出，相对于HFpEF和HFrEF，HFmrEF患者的气短症状更为突出[10]。还有研究指出，与HFpEF比较，HFmrEF的平均年龄更小，其中男性更为多见[11]。此外，HFmEF常合并较多共病，如高血压、2型糖尿病(27%～48%)、冠心病、心房颤动、贫血、慢性肾衰竭等[12-13]。总之，进一步研究分析患者的人口学特征、病因学和临床表现将有助于HFmrEF患者的危险分层和管理。

4 HFmrEF的预测因子及其预后

研究表明，在慢性HF中，LVEF与心血管事件的发生存在一定的相关性。LVEF>45%的患者，随着EF值的增加，全因死亡率、心血管相关死亡风险未见明显变化；但LVEF<45%的患者，LVEF值每下降10%，全因死亡率增加39%[14]。另有研究分析了28820名参与者中200例射血分数中间值心衰患者的危险因素，其中包括高龄、男性、收缩期高血压、糖尿病和既往心肌梗死病史，同时认为脑钠肽、血清胱抑素C和高敏肌钙蛋白为预测HFmrEF的生物标志物[15]。另有研究表明NT-proBNP>3299 pg/mL的HFmrEF患者，在择期行冠状动脉造影检查或介入治疗后，容易发生急性肾损伤，且NT-proBNP值与死亡率呈正相关[16]。因此，NT-proBNP有望作为HFmrEF患者择期行冠状动脉造影检查或介入治疗后发生急性肾损伤及死亡风险的评估指标。此外，有研究表明，血尿酸水平升高可能与慢性心力衰竭的病情严重程度及预后有一定关系，这主要是由黄嘌呤氧化酶代谢增多引起[17-18]。

5 HFmrEF的左心室射血分数的变化和预后

心脏超声检查有助于慢性心力衰竭的诊断。有研究指出，HFpEF患者存在较高的左心房压和心房壁张力变异度，而HFrEF患者有较大的左心房腔[19-20]。另外，一项慢性心力衰竭的研究中，1年内，HFmrEF向HFpEF和HFrEF的转换率分别为44%和16%[21]。HFmrEF与HFpEF患者的1年内死亡率相当，但都低于HFrEF患者。然而，HFmrEF的患者如果在1年内转换为HFrEF后，其死亡率会明显增加。另一项来自华盛顿大学对心力衰竭的研究，得出在HFmrEF心衰患者中病情改善者占73%，病情恶化者占17%及病情稳定者占10%左右[22]。可见HF患者的左室射血分数经常会发生变化，即从一个范畴转变为另一个范畴，因此有学者提出HFmrEF不是HF的独特表型，而是HFrEF与HFpEF之间的过渡状态。

6 HFmrEF的治疗

目前尚未有专门针对HFmrEF治疗的大型临床研究。由于目前HFpEF患者的试验中包含了一些HFmrEF患者，因此目前关于HF的ESC指南建议根据HFpEF的证据推荐HFmrEF的治疗方案[2]。CHARM-Preserved研究提示，规律口服坎地沙坦能减少LVEF>40%患者的住院率[23]。TOPCAT研究指出，与HFpEF比较，HFmrEF使用螺内酯可以提高患者的LVEF[24]。另外，有研究表明血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂LCZ696，可明显减少HFrEF患者心血管死亡事件的发生[25-26]。但其确切疗效，还需进一步研究证实。

7 结论

综上所述，射血分数中间的心力衰竭(HFrmEF)是慢性心力衰竭发展的一个重要阶段，对患者产生多方面影响，如心脏舒缩功能、心室结构和各项生理指标等。HFrmEF患者在临床表现、心脏结构、病理生理、及预后等方面都有其独特的特征。了解并把握好这些特征和差别，将有助于改善治疗效果和预后。另外，目前关于HFmrEF的潜在病理生理学机制知之甚少。为了提高我们对HFmrEF病理生理学的理解及制定有效的治疗策略，还需要不断进行研究。