1例依达拉奉导致的急性药物性肝损伤的病例分析

王钊红

(牡丹江市第二人民医院，黑龙江 牡丹江 157000)

药物或其中间代谢产物对肝脏造成的损害，称之为药物性肝损伤。根据肝脏炎症的消退时间，分为急性药物性肝病和慢性药物性肝病，其中急性药物性肝病占报道病例数的90%以上，少数患者伴有严重广泛的肝损伤，可导致暴发性肝衰竭或进展为肝硬化，危及生命。在临床用药过程中，药物的肝毒性是需要重点监测和防治的，笔者现将临床中发现的一例依达拉奉导致的急性药物性肝损伤的病例进行分析[1]。

1 病例资料

男患，49岁，主诉：发现头晕24h，意识不清4h；于2018年12月12日入院，患者既往健康状况差，发现高血压病史一年有余，曾间断服用硝苯地平片；长期吸烟，每天1.5盒；无传染病史及遗传病史；无手术外伤史；无药物、食物过敏史。

入院时检查：体温38℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压180/104mmHg，查体不合作，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；中昏迷状态，心律齐、腹软、肝脾未触及。双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，双眼眼球分离，双侧鼻唇沟对称；脑膜刺激征阴性，四肢肌张力减低，四肢肌力测不清，左侧夏道科征阳性，右侧巴彬斯基征阳性，余无法检查。实验室检查：尿素：5.3mmoL/L、胱抑素C：0.63mg/L、肌酐：69.5umoL/L、丙氨酸氨基转移酶：10u/L、天门冬氨酸氨基转移毒酶：17u/L、白细胞：8.94×10-9/L、中性粒细胞百分比：79.10%。CT检查报告：颅内多发软化灶及脑梗死，脑蛋白质变性，脑萎缩，双肺炎症。MRI检查报告：左侧枕叶、左侧颞叶、脑干、左侧小脑脑梗死。

根据临床症状及辅助检查，初步诊断为多发性脑梗死，脑干梗死，双肺炎症，临床确定诊断同上。

治疗方案：给予一级护理，吸氧，低盐低脂饮食，心电、血氧、血压监护。多种药物联合治疗，从抗炎、化痰、改善脑血液循环、改善脑代谢、脑保护、脱水、减轻脑水肿几方面入手，分别给予头孢哌酮舒巴坦钠、溴已新、疏血通、醒脑静、依达拉奉、脑苷肌肽、甘露醇等药物。5天后复查肝功能时发现ALT：248.5u/L，AST：127u/L。

经过临床药师查询相关资料及文献，依达拉奉导致肝损伤的可能性最大，随即医生停依达拉奉医嘱，给予还原型谷胱甘肽对症治疗，5天后复查肝功ALT：166u/L，AST：97u/L。截至投稿时患者仍住院治疗，最近一次复查肝功(2019.1.2)：ALT：80u/L，AST：72.8u/L。

2 讨论

在本病例中医生通过复查肝功能发现患者的ALT、AST异常升高，遂即对治病方案进行调整，首先停用依达拉奉，之后对治疗方法中的其它药物进行分析，结果显示可以排除其它药物导致该患者急性肝损伤的作用。

2.1 依达拉奉不良反应发生情况通过查询相关文献资料，依达拉奉不良反应发生率第一位即为肝损伤(45.99%)，其后为皮肤反应(19.8%)和肾损伤(12.3%)，其不良反应表现与依达拉奉说明书记录一致。肝损伤主要表现ALT、AST异常升高及其它肝功能异常[2]。依达拉奉自上市以来，其不良反应以肝功能异常发生率为最高[3]。通过对日本569位患者临床病例进行观察和统计，其中26例发生了不良反应，有16例(61.54%)表现为肝功能异常。

2.2 依达拉奉肝损害机制药源性肝病可分为中毒性肝损伤和变态反应性肝损伤，中毒性肝损害的机制为：药物在肝内通过细胞色素P450的作用，代谢转化为一些毒性产物，如亲电子基、自由基和氧基等，这些毒性产物干扰细胞代谢，破坏细胞膜的完整性，最终造成肝细胞死亡，中毒性肝损害往往与给药剂量有关。

依达拉奉进入体内变成依达拉奉阴离子，其能提供一个电子给氧自由基，使后者变成不带活性的分子，从而消除或降低了氧自由基的危害；而依达拉奉给出电子，自身也变成自由基，虽然其活性相对较弱，但达到一定浓度也会导致膜脂质过氧化，最终损害肝细胞[4]。

ALT是肝损伤最敏感的指标，当肝细胞的线粒体遭到破坏，就会出现AST的异常升高，肝损伤进一步加重。

2.3 依达拉奉肝损伤的预防依达拉奉肝损伤发生率较高，在临床使用过程中要严格按说明书剂量，疗程给药，密切监测肝功，高龄、肝脏受损的患者，建议慎用或使用替代药物。患者出现皮疹、乏力、纳差症状，要及时报告医生；建议患者停药两周后复查肝功。

综上所述，依达拉奉治疗缺血性和出血性脑血管病，疗效确切，且安全性较高。笔者在查阅相关回顾性评价发现，依达拉奉导致最常见的不良反应是肝脏损伤，但绝大多数预后良好，在使用该药过程中要监测肝功并密切观察，出现异常情况要根据患者实际情况做出正确处理，目前依达拉奉的肝损伤机制还不是十分明确，尚缺乏循证医学证据和资料。希望本文能为临床医生提供些许帮助，对药物性肝损伤，尽量做到最发现早治疗。