肾综合征出血热死亡1例

勾云，龙正锦，王斐，邹志霆，余春，黄艳

关键词：汉坦病毒;肾综合征出血热;急性肾功能衰竭

中图分类号：R512.8                                  文献标识码：B                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.067

文章编号：1006-1959（2019）22-0188-02

汉坦病毒（hantann virus）为负性单链RNA病毒，直径78～210nm，其基因组RNA由L、M、S三个片段组成，分别编码RNA聚合酶、包膜糖蛋白、核衣壳蛋白[1]。汉坦病毒抗原至少有22个以上血清型。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和多布拉发病毒能引发人类肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）。我国所流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒引起的肾综合征出血热，鼠为主要传染源，临床以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，典型病例病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期[2，3]。我国存在以黑线姬鼠为主的姬鼠型、以褐家鼠为主的家鼠型、家鼠姬鼠混合型3种疫区。人类主要通过与宿主动物或其排泄物（尿、粪）/分泌物（唾液）接触（即气溶胶进呼吸道、消化道，破损皮肤粘膜及螨媒叮咬）而受感染[4]。我院于2019年5月收治1例肾综合征出血热死亡病例，现报道如下。

1临床资料

患者，男，62岁，因“畏寒、发热4天，全身浮肿1天”于2019年5月24日23：36就诊于铜仁市人民医院。患者5月20日受凉后出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴双下肢无力、间断上腹胀痛，就诊于万山黔东医院，治疗不详。5月24日患者出现全身浮肿，以眼睑、双下肢明显，伴睑结膜充血，伴尿少，解少量黑便一次，遂转入铜仁市人民医院。入院查体：T：36.3℃，P：108次/min，R：22次/min，BP：74/56 mmHg，神清，颜面部潮红，眼结膜充血，颜面及眼睑水肿，全身皮肤未发现出血点，咽部充血，右下肺呼吸音稍低、可闻及少许湿罗音，双下肢中度非凹陷性水肿，余无特殊。实验室检测结果见表1。胸腹部CT示：支气管炎征象，左肺上叶及右肺中叶炎症;双肾周筋膜稍增厚;腹腔、盆腔少许积液，脂肪间隙稍模糊。予扩容抗休克、抗感染等对症治疗。实验室检查：外周血白细胞、幼稚粒细胞均增高，血小板低;白蛋白降低、C反应蛋白高，肝肾功能、凝血功能异常（表1）。尿蛋白（+）、隐血（+）、尿管型45个/μl、颗粒管型8个/μl、结晶1110个/μl、白细胞10个/μl、红细胞数47个/μl。特异性IgM、IgG抗体，结果示IgM阴性、IgG阳性。5月26日清晨，患者突发四肢僵硬，神志不清，全身皮肤发绀，BP：215/130 mmHg，P：125次/min，R：40次/min，SaO285%，对光反射迟钝，心室颤动，血气分析：代谢性酸中毒，MODS评分17分（呼吸系统2分、肾脏2分、肝脏2分、血压3分、血小板4分、神经系统4分）。经抢救治疗无效，于5月26日死亡。2讨论

目前公认汉坦病毒是肾综合征出血热发生发展的启动因子。研究表明[5]，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，汉坦病毒可直接损伤毛细血管或内皮细胞，致其通透性增加。Strandin T等[6]研究发现，皮肤小血管壁、肾小球基膜、肾小管及间质发现汉坦病毒免疫复合物沉积。汉坦病毒N蛋白影响细胞运动性，导致肾小球肾小管严重损害，并形成大量蛋白尿[7]。另有研究发现[8]，汉坦病毒可诱发免疫应答和各种细胞因子的释放，如IL-1和TNF能引起发热，INF和IFN-γ引起血管渗透性升高导致休克和器官功能衰竭。汉坦病毒对人体成泛嗜性感染，进入人体后随血流到达全身，病毒首先与血小板、内皮细胞和单核细胞表面表达的β3整合素相结合，然后进入细胞内及骨髓、肝、脾、肺、肾等组织，增殖后再释放进入血流引起病毒血症[9]。汉坦病毒侵犯心肌和肝脏导致心肌纤维和肝细胞的变性、坏死，侵犯内皮细胞和血小板引起血浆外渗使得血液浓缩，增加血栓形成和出血倾向的风险，可引起肺栓塞和颅内出血[9]。

本研究中患者住址为某村某组，该村343户1289人，某组37户129人，环境卫生一般，有饮生水习惯，四面环山，山中有鼠类出没。患者家庭院内见草堆杂物等，家中食物、粮食等无防鼠措施。患者近2年颜面部皮肤见光照后出现潮红，未引起重视，无特殊处理。无肾综合征出血热疫苗接种史。患者2个月内无外出旅游史。村民及村医反映患者约2月前去森林中抓竹鼠被咬，无明显伤口，未予重视。家属及密切接触者否认出现过肾综合征出血热相关及类似症状。该患者起病急，发热最高39℃、乏力、头痛、脸红、结膜充血、眼睑浮肿;病程中有发热期、低血压期、少尿期;外周血白细胞数明显增多，血小板明显减少;尿蛋白阳性，伴管型、血尿;血清特异性IgG抗體阳性，因此可明确诊断肾综合征出血热，为实验室确诊病例。患者原发病为肾综合征出血热和（或）重症肺炎，引起急性肾衰竭，肝功能异常，心肌损害，低氧血症等，最终导致全身多器官功能障碍综合征（MODS），且MODS评分17分（呼吸系统2分、肾脏2分、肝脏2分、血压3分、血小板4分、神经系统4分），死亡率为75%（0分：无死亡发生;9～12分：死亡率<25%;13～16分：死亡率50%;17～20分：死亡率75%;>20分：死亡率100%）。而本案例患者直接死亡原因可能为：①颅内出血;②肺栓塞;③多器官功能障碍综合征MODS。

肾综合征出血热主要预防措施是防鼠灭鼠，降低鼠密度，做好鼠密度监测工作，切断传播途径，避免与鼠类及其排泄物或分泌物接触，防止鼠类污染，作好个人防护。在清理脏乱杂物和废弃物（如稻草、玉米秸秆等）时，带口罩、帽子和手套等。感染后，及时接种疫苗是最经济最有效的预防控制措施。本例患者及家属无防鼠灭鼠意识，个人的防护措施薄弱，发病后仍未重视，延误就诊时间，最终导致死亡发生。因此，应加强鼠密度、肾综合征出血热的监测和病例管理，加强健康教育宣传力度，提高人民群众对疾病的知晓率、防控知识、提高疾病诊断敏感性，对于预防控制肾综合征出血热具有重要意义。

参考文献：

[1]Reuter M，Krüger DH.The nucleocapsid protein of hantaviruses：much more than a genome-wrapping protein[J].Virus Genes，2018，54（1）：5-16.

[2]Yang X，Wang C，Wu L，et al.Hemorrhagic fever with renal syndrome with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in West China：a case report[J].BMC Infect Dis，2019，19（1）：492.

[3]吳志军.流行性出血热并发急性肾损伤患者肾功能恢复时间的临床分析[J].医学信息，2016，29（1）：265.

[4]叶浩风，叶双岚，程晓宁，等.1例流行性出血热死亡病例流行病学调查[J].中国病毒病杂志，2016，6（5）：398-400.

[5]Hepojoki J，Vaheri A，Strandin T.The fundamental role of endothelial cells in hantavirus pathogenesis[J].Front Microbiol，2014（5）：727.

[6]Strandin T，Makela S，Mustonen J，et al.Neutrophil Activation in Acute Hemorrhagic Fever With Renal Syndrome Is Mediated  by Hantavirus-Infected Microvascular Endothelial Cells[J].Front Immunol，2018（9）：2098.

[7]Hagele S，Müller A，Nusshag C，et al.Motility of human renal cells is disturbed by infection with pathogenic hantaviruses[J].BMC Infectious Diseases，2018，18（1）：645.

[8]张宇丝.汉滩病毒感染引起血管内皮细胞炎症因子的产生及诱发炎症反应的机制[D].第四军医大学，2016.

[9]Charbonnel N，Pagès M，Sironen T，et al.Immunogenetic factors affecting susceptibility of humans and rodents to hantaviruses and the clinical course of hantaviral disease in humans[J].Viruses，2014，6（5）：2214-2241.

收稿日期：2019-7-30;修回日期：2019-8-7

编辑/杜帆