腹腔镜在瘢痕子宫全子宫切除术中的应用

燕素芳，戚秀娟

摘要：目的  分析腹腔鏡在瘢痕子宫全子宫切除术中应用的可行性和安全性。方法  选择2018年3月～2019年3月在我院行腹腔镜全子宫切除术的患者98例，依据子宫是否瘢痕分为瘢痕组和非瘢痕组，各49例。比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、并发症以及1次剖宫产与2次或以上剖宫产患者手术指标和并发症情况（术中出血量>500 ml、膀胱穿孔、盆腔血肿、阴道残端出血）。结果  瘢痕组手术时间、术中出血量均高于非瘢痕组，差异有统计学意义（P<0.05）;瘢痕组肛门排气时间、下床活动时间与非瘢痕组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;瘢痕组并发症发生率为12.24%，与非瘢痕组的16.33%比较，差异无统计学意义（P>0.05）;1次剖宫产患者手术时间、术中出血量均低于2次或以上剖宫产患者，差异有统计学意义（P<0.05）;1次剖宫产患者并发症发生率为17.86%，与2次或以上剖宫产患者的14.29%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  腹腔镜应用于瘢痕子宫全子宫切除术中难度大于非瘢痕子宫，手术时间相对较长，术中出血量相对较多。但仍具有良好的安全可行性，且多次剖宫产患者在有经验的医生操作下，仍可经腹腔镜完成手术。

关键词：腹腔镜;瘢痕子宫;全子宫切除术

中图分类号：R713                                  文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.031

文章编号：1006-1959（2019）22-0100-03

Laparoscopy in the Treatment of Scar Uterus Hysterectomy

YAN Su-fang1，QI Xiu-juan2

（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Peixian People's Hospital，Peixian221600，Jiangsu，China;

2.Department of Obstetrics and Gynecology，Zhuzhai Health Center，Peixian 221625，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To analyze the feasibility and safety of laparoscopic application in total hysterectomy for scar uterus. Methods  A total of 98 patients who underwent laparoscopic hysterectomy in our hospital from March 2018 to March 2019 were enrolled. According to whether the uterus was scar or not， the scar group and the non-scar group were divided into 49 cases. Comparison of operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， time to get out of bed， complications， and 1 cesarean section and 2 or more cesarean section surgical indexes and complications （intraoperative blood loss > 500 ml， bladder perforation， pelvic hematoma， vaginal stump bleeding）. Results  The operation time and intraoperative blood loss of the scar group were higher than those of the non-scar group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the anus exhaust time and the time of getting out of bed in the scar group compared with the non-scar group（P>0.05）; the incidence of complication in the scar group was 12.24%， compared with 16.32% in the non-scar group， the difference was not statistically significant （P>0.05）;the operative time and intraoperative blood loss of patients with cesarean section were lower than 2 or more cesarean section patients， the difference was statistically significant （P<0.05）; the complication rate of cesarean section was 17.85%，compared with 19.04% of patients with cesarean section 2 or more， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion  Laparoscopy is more difficult than total non-scarred uterus in the treatment of scar hysterectomy. The operation time is relatively long and the amount of intraoperative blood loss is relatively high. However， it still has good safety and feasibility， and multiple cesarean section patients can still undergo laparoscopic surgery under the operation of experienced doctors.

Key words：Laparoscopy;Scar uterus;Total hysterectomy

瘢痕子宫全子宫切除术是临床常见术式，因剖宫产手术史，子宫下段膀胱腹膜返折处瘢痕粘连，增加了子宫切除术的难度，且并发症多，影响临床患者的康复。随着微创手术的发展，腹腔镜子宫全切除术以创伤小、患者术后恢复快，逐渐成为子宫切除的首选术式[1]。但临床对腹腔镜子宫全切除术应用于瘢痕子宫切除中尚存在一定的争议。本研究结合2018年3月～2019年3月在我院行腹腔镜全子宫切除术的98例患者临床资料，分析腹腔镜在瘢痕子宫全子宫切除术中应用的可行性和安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2018年3月～2019年3月在江苏省沛县人民医院行腹腔镜全子宫切除术的合并瘢痕子宫者49例设为瘢痕组，另选同期49例未合并瘢痕子宫的49例设为非瘢痕组，两组共98例。纳入标准：①均有全子宫切除术指征;②均采用腹腔镜全子宫切除术。排除标准：①精神疾病，心肺、肝肾等重要器官严重损害者;②有其他盆腔手术史。瘢痕组年龄24～45岁，平均年龄（36.18±2.09）岁;1次剖宫产28例，2次剖宫产18例，2次以上剖宫产3例。非瘢痕组25～43岁，平均年龄（35.83±2.34）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1瘢痕组  患者取膀胱截石位，常规留置导尿管，采用腰麻联合硬膜外麻醉。采用4孔法造气腹，于脐部上缘做10 mm的纵行切口，穿刺气腹针并放入腹腔镜。腹腔镜直视下避开腹壁血管及黏连带，于下腹两侧即麦氏点水平为第二、三穿刺孔穿刺，置入     5 mm穿刺套管针并置入相应手术器械。经阴道置入举宫杯以摆动子宫。利用单极电凝钩分离盆腹腔表面黏连，将双侧子宫圆韧带、输卵管、卵巢固定韧带凝固并切断，然后超声刀凝固切断左侧阔韧带前叶至膀胱腹膜返折处。同样方法处理右侧阔韧带前叶，举宫杯紧顶阴道穹窿，将子宫向右平举并上推，充分暴露左侧膀胱侧窝，然后找到膀胱子宫颈间隙后，炎该间隙紧贴子宫进行颈锐性分离。如果因多次剖宫产导致黏连紧密，难以分清间隙，则向膀胱内注射亚甲蓝液以寻找间隙分离膀胱[2]。同法完全分离膀胱，超声刀直接切断重点膀胱柱黏连带。完全分离膀胱腹膜返折处瘢痕，然后足够推开膀胱，使输尿管向两侧移位，避免电热、缝合等损伤。解剖出双侧子宫血管，双极电凝近子宫壁，电凝切断子宫血管。超声刀切断主韧带后，举宫杯将前穹窿顶起，超声刀炎举宫杯杯口切开阴道前壁、两侧壁，最后将子宫颈顶起，超声刀逆行沿颈后方将阴道壁、子宫骶骨韧带切断，自阴道取出子宫。在镜下缝合阴道壁断端，腹膜无需缝合，最后检查创面有无出血。术后心电监护6 h，留置尿管48 h，使用抗生素2～4 d。

1.2.2非瘢痕组  非瘢痕子宫患者，膀胱腹膜返折于子宫下段无黏连，容易分离，术中直接提起膀胱腹膜返折中间剪开，然后向下推膀胱，其余处理与瘢痕组基本相同。

1.3观察指标  比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、并发症（术中出血量>500 ml、膀胱穿孔、盆腔血肿、阴道残端出血）总发生率。另比较1次剖宫产与2次或以上剖宫产患者手术指标和并发症情况。

1.4统计学方法  数据分析使用SPSS 25.0统计软件包，计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术指标比较  瘢痕组手术时间、术中出血量均高于非瘢痕组，差异有统计学意义（P<0.05）;瘢痕组肛门排气时间、下床活动时间与非瘢痕组比较，差异无统计学意义（P>0. 05），见表1。

2.2两组并发症发生率比较  瘢痕组并发症总发生率发生率与非瘢痕组比较，差异无统计学意义（？字2=7.446，P>0.05），见表2。

2.3不同剖宫产次患者手术指标及并发症比较  1次剖宫产患者手术时间、术中出血量均低于2次或以上剖宫产患者，差异有统计学意义（P<0.05）;1次剖宫产组患者并发症发生率与2次或以上剖宫产组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

腹腔镜子宫全切术以切口小、腹腔干扰小、术后恢复快等优点在临床广泛应用，且适用于无法经阴道手术和阴道手术困难者。同时有效避免了阴式全子宫切除术阴道操作，有效预防了并发症的发生。在瘢痕子宫全子宫切除术中应用腹腔镜手术，因为盆腔黏连增加镜下操作难度[3]，因此，传统观念瘢痕子宫是腹腔镜子宫全切术的相对禁忌证，且黏连程度与手术次数呈正相关，导致膀胱腹膜膜返折解剖层次不清，容易造成膀胱损伤[4]，但随着腹腔镜技术不断改良，其应用于瘢痕子宫切除中的并发症也不断减少。

本研究结果显示，瘢痕组手术时间（119.21±28.50）min、术中出血量（114.11±34.56）ml均高于非瘢痕組的（90.10±26.55）min、（67.45±26.83）ml，差异有统计学意义（P<0.05）;肛门排气时间（23.12±  7.65）h、下床活动时间（24.39±7.19）h与非瘢痕组（22.41±7.78）h、（23.74±6.66）h比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，瘢痕子宫应用腹腔镜行全子宫切除术，患者手术时间延长，术中出血量增多，但术后患者恢复良好。该结论与徐雯等[5]研究一致，即瘢痕子宫在腹腔镜下子宫全切除术手术复杂，延长了手术时间，术中出血量略增加，但在术后恢复方面无明显影响。1次剖宫产患者手术时间、术中出血量均低于2次或以上剖宫产患者，差异有统计学意义（P<0.05）;1次剖宫产组患者并发症发生率与2次或以上剖宫产组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示在瘢痕子宫患者腹腔镜子宫全切除术中，随着剖宫产次数的增多，手术时间与术中出血量会进一步延长和增多。但术后并发症发生率与剖宫产次数无关。瘢痕组并发症发生率（12.24%）与非瘢痕组（16.33%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示瘢痕子宫应用腹腔镜行全子宫切除术并不增加并发生的发生率，安全性较好。

总之，腹腔镜行全子宫切除术同样适用瘢痕子宫，虽然操作难度增加，但是同样具有良好的安全性、可行性，且对于多次剖宫产患者仍然适用。

参考文献：

[1]向春蓉.腹腔镜辅助阴式子宫全切术的临床疗效研究[J].环球中医药，2015，8（S1）：148.

[2]李梅兰，温米琴，哈春芳.腹腔镜全子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫全切术临床疗效对比[J].宁夏医学杂志，2014，36（7）：637-639.

[3]刘芳.腹腔镜辅助阴式子宫全切术与传统阴式子宫全切术的临床疗效[J].医疗装备，2016，29（3）：118-119.

[4]何善阳，沈宏伟，袁力，等.腹腔镜侧入法分离膀胱行瘢痕子宫全切术的临床研究-附112例临床报告[J].新医学，2015，15（5）：431.

[5]徐雯，王祖俊，孙雯，等.经腹、经阴道及腹腔镜下子宫切除术的对比分析[J].中国当代医药，2014，21（11）：51-53.

收稿日期：2019-7-16;修回日期：2019-7-30

编辑/冯清亮