合并微出血对脑小血管闭塞性卒中患者认知功能的影响及其与P300的关系

2019-12-27黄庆松，马爱玲，张瑞，万浩鹏，李化强

医学信息 2019年22期

黄庆松，马爱玲，张瑞，万浩鹏，李化强

摘要：目的探討合并微出血（CMBs）对脑小动脉闭塞性卒中（SAO）患者认知功能的影响及与事件相关电位（ERP）P300的相关性。方法选取本院2017年12月～2019年4月脑病科SAO患者70例作为研究对象，应用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行认知功能评估。应用1.5T超导磁共振对所有患者进行常规序列及磁敏感（SWI）序列检查，分析SAO患者认知功能损伤与CMBs的关系。采用Keypoint诱发电位仪检测P300电位，分析SAO患者CMBs与P300电位关系。结果本研究最终纳入70例SAO患者，其中MoCA总分异常者48例，MoCA总分正常者22 例。年龄、教育年限、高血压病史、白质疏松程度和CMBs的有无与SAO患者MoCA评分异常有关（P<0.05）。Logistic回归分析发现，CMBs的有无（OR=5.648，95%CI=1.105～28.869，P=0.038）仍然是MoCA评分异常的独立危险因素。微出血（CMBs）组 MoCA总分降低，P300潜伏期显著延长、波幅明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。CMBs程度与P300潜伏期相关Pz（r=0.252，P<0.05）;Cz（r=0.296，P<0.05）。结论 CMBs与SAO患者认知功能损伤相关，伴CMBs的SAO患者P300电位有明显改变，P300可作为评估SAO合并CMBs患者的认知功能障碍的客观指标之一。

关键词：小血管闭塞性卒中;脑微出血;认知功能;P300

中图分类号：R743.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.021

文章编号：1006-1959（2019）22-0066-04

Effect of Combined Microbleeds on Cognitive Function in Patients with

Cerebral Small Vessel Occlusive Stroke and Its Relationship with P300

HUANG Qing-song，MA Ai-ling，ZHANG Rui，WAN Hao-peng，LI Hua-qiang

（Department of Encephalopathy，Jiading District Traditional Chinese Medicine Hospital，Shanghai 201800，China）

Abstract：Objective To investigate the effects of combined microbleeds （CMBs） on cognitive function in patients with cerebral small artery occlusion stroke （SAO） and its correlation with event-related potential （ERP） P300. Methods 70 patients with SAO in encephalopathy from December 2017 to April 2019 in our hospital were selected as subjects， and the cognitive function assessment was performed using the Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA）. Routine sequence and magnetic susceptibility （SWI） sequence examinations were performed in all patients with 1.5T superconducting magnetic resonance to analyze the relationship between cognitive impairment and CMBs in SAO patients. The P300 potential was detected by Keypoint evoked potential meter， and the relationship between CMBs and P300 potential in SAO patients was analyzed.Results The study included 70 patients with SAO， including 48 patients with abnormal MoCA scores and 22 patients with normal MoCA scores. Age， years of education， history of hypertension， degree of white matter loosening， and presence or absence of CMBs were associated with abnormal MoCA scores in SAO patients （P<0.05）. Logistic regression analysis found that the presence or absence of CMBs （OR=5.648， 95% CI=1.105～28.869， P=0.038） remained an independent risk factor for abnormal MoCA scores. In the micro-bleeding （CMBs） group， the total score of MoCA decreased， the latency of P300 was significantly prolonged， and the amplitude was significantly decreased，the difference was statistically significant （P<0.05）.The degree of CMBs is related to the latency of P300 Pz（r=0.252， P<0.05）; Cz （r=0.296， P<0.05）.Conclusion CMBs are associated with cognitive impairment in SAO patients， and P300 potential in SAO patients with CMBs is significantly altered. P300 can be used as an objective indicator for assessing cognitive dysfunction in patients with SAO and CMBs.

Key words：Small vessel occlusive stroke;Cerebral microbleeds;Cognitive function;P300

由脑白质区域的穿支动脉或者小动脉闭塞引起的卒中被称为小动脉闭塞性卒中（small artery occlusion，SAO），约占缺血性脑血管疾病的30%～42.3%[1，2]。其影像表现主要包括腔隙性梗死、脑白质病变、血管周围间隙和微出血（cerebral microbleeds，CMBs）等。随着研究的深入，发现CMBs在各类脑卒中及健康老年人中均有较高的发生率[3]，是严重脑小血管病的标志，与认知功能密切相关[4]。在SAO卒中患者中，CMBs与认知功能损害的关系尚不明确，因此，本研究通过对SAO患者进行核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查判定是否合并CMBs，并对其进行认知功能评定和事件相关电位P300检查，旨在探讨CMBs对SAO患者认知功能和P300的影响，以期为临床SAO伴有CMBs的患者认知功能评估提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2017年12月～2019年4月嘉定区中医医院脑病科住院急性SAO患者。诊断参照全国第四届脑血管病学术会议标准（1995）[5]和TOAST分型诊断标准[6]。纳入标准：①临床表现符合SAO，并经颅脑CT或MRI证实，病灶与神经功能缺失一致;②对调查所用各种量表的内容能够熟练阅读和理解，表达沟通无明显障碍;③生化资料完整，自愿接受MRI及P300检测。排除标准：①合并有严重心血管疾病、血液病、肝肾功能异常、哮喘、慢性阻塞性肺病或严重消化系统疾病者，或合并疾病（如糖尿病、高血压）控制不良者;②严重脑卒中病史引起的肢体功能障碍、严重失语、失认无法沟通者;③既往有认知功能障碍或者合并焦虑、抑郁等精神障碍者;④合并癫痫或者神经精神疾病者;⑤过敏体质及对试验药和对照药已知成分过敏者。⑥妊娠或哺乳期妇女。本研究得到嘉定区中医医院伦理委员会批准，患者自愿参加本试验并签署知情同意书。对患者的一般情况进行采集，包括性别、年龄、受教育年限、是否合并高血压、糖尿病、冠心病基础疾病。

1.2 MRI检查应用德国西门子1.5T超导磁共振，对所有受检者进行T1加权（T1 weighted image，T1WI）、T2加权（T2 weighted image，T2WI）、T2液体衰减反转恢复脉冲序列（T2 fluid attenuated inversion recovery，T2 Flair）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、弥散加权（diffusion weighted imaging，DWI）序列扫描。CMBs在磁共振SWI序列中表现为质地均一、圆形、边界清楚、直径在2～5 mm的信号缺失区，并排除钙化影及动脉横断面流空影，见图1。依据CMBs所在的部位[7]（即皮质-皮质下区、基底节、丘脑、脑干和小脑）确定CMBs的位置，并计算各部位CMBs的数量，并按照数目分为无、轻度（l～5个）、中度（6～15个）和重度（>15个），同时对白质疏松程度进行判断。

1.3 P300检查采用丹麦丹迪KEYPOINT全功能肌电图/诱发电位仪进行检测。电极放置参照国际脑电协会推荐的10/20标准，其中颅顶中央中线点Cz为记录电极，双侧耳垂处的A1或者A2点为参考电极，额极中线的FPz点为接地电极，电极和皮肤之间的阻抗<5 kΩ，灵敏度为10 μv，分析时间为800 ms。测试环境要求屏蔽、恒温且安静，测试者要求全程闭目放松，保持清醒和注意力高度集中。受试者佩戴耳机，采用靶刺激听觉oddball序列，随机发放听觉靶刺激和非靶刺激两种声调刺激被试者双耳，其中靶刺激音频频率为2000 Hz，非靶刺激音频频率为1000 Hz，靶刺激和非靶刺激音频出现比例为1∶4，音强95分贝，将靶刺激叠加30～50次，要求被试者记下靶刺激的次数。测量Pz点及Cz点靶刺激引出的P300潜伏期及波幅。

1.4认知功能评价由经过培训的测评医师使用中文版蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment scale，MoCA）检测患者的认知功能。测试内容包括7小部分，测试时间为10 min。测试过程中要求测试环境安静，测试者保持清醒状态。MoCA总分30分，<26分为异常，得分越低说明认知功能越差。为了校正文化程度带来的偏倚，对于受教育年限少于12年的受试者，在测试结果上加1分。

1.5统计学方法运用SPSS 17.0软件分析，计数资料用[n（%）]表示，比较用？字2检验。计量资料以（x±s）表示，比较用t检验。多因素分析采用Binary Logistic回归分析。MoCA评分与P300电位应用Spearman等级相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般资料本研究共纳入符合研究标准、资料完整的SAO患者70例，其中合并CMBs30例，无CMBs40例。CMBs数目1～43个不等，平均CMBs数目（8.53±2.32）个。皮质及皮质下出现CMBs的患者有20例（66.67%），基底节16例（53.33%），丘腦12例（40.00%），脑干为13例（43.33%），小脑为5例（16.67%）。

2.2 SAO的MoCA评分与有无CMB的相关性分析 SAO患者共70例，其中MoCA总分异常（<26分）者48例，MoCA总分正常者（≥26分）22例。两者比较，MoCA总分异常者平均年龄大于总分正常者，平均受教育年限长于总分正常者，差异均有统计学意义（P<0.05）;MoCA总分异常者较MoCA总分正常者，高血压病发病率增高，脑白质疏松程度较重，CMBs发生率高（P<0.05）。二者在性别、糖尿病病史及冠心病病史方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 Logistic回归分析以MoCA量表总分正常或异常为因变量，将年龄、性别、受教育年限、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、脑白质疏松程度及有无CMBs引入Logistic回归模型，显示有无CMBs与MoCA评分异常相关（P<0.05），见表2。

2.4 CMBs与无CMBs相关评分比较 CMBs SAO患者的MoCA总分以及波幅低于无CMBs者，差异有统计学意义（P<0.05）;P300潜伏期长于无CMBs者，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 CMBs严重程度与P300电位的相关性分析将CMBs的严重程度与P300电位进一步作Spearson等级相关分析，显示CMBs的严重程度与P300潜伏期相关Pz（r=0.252，P<0.05）;Cz（r=0.296，P<0.05）。

3讨论

本研究发现在SAO患者中，认知功能损害与CMBs密切相关，SAO合并CMBs相比无CMBs者MoCA总分以及波幅明显偏低，且CMBs的严重程度与P300潜伏期呈正相相关。小动脉闭塞是缺血性脑血管病的常见原因，与认知功能损伤密切相关，其影像表现主要有腔隙性梗死、脑白质疏松和CMBs等。随着MRI检查尤其是SWI序列的发展，CMBs的检测率逐渐增高[8]。研究发现[9]，CMBs的数量和部位可导致SAO患者认知功能的损害。本研究中SAO合并CMBs患者出现认知功能障碍的发生率增加，多因素分析经引入年龄、性别、高血压病、糖尿病、白质疏松等变量仍显示CMBs的存在与认知损伤相关。因此推测CMBs在SAO患者认知功能损伤发生发展过程中起重要作用。组织病理学证实CMBs、腔隙性脑梗死和脑白质病变是小血管病的三个重要标志[10]。CMBs脑内小血管发生纤维玻璃样变性，出现血管渗透现象。CMBs的严重程度在一定程度上反映了微血管病变的损伤情况[11]。杜宇平等[12]研究发现，CMBs好发于脑白质病变所致的显微结构不完整的区域，例如基底节、脑叶、丘脑、皮层及皮层下等。尤其是脑叶的CMBs与患者的高级认知功能障碍明显相关，如执行功能、计算力、注意力、脑卒中后情感障碍等。

MoCA表是加拿大Nasreddine等根据临床经验并参照简明精神状态检查（MMSE）的认知项目和评分而制定，包括了8个认知领域的11个检查项目。对于轻度认知功能障碍的筛查更具敏感性[13]。事件相关电位P300是一种能反映大脑高级认知功能的电生理检测技术，能客观识别早期认知功能减退，包括语言、记忆、执行功能域的损害[14]。P300与特定的认知活动相关，其敏感性和客观性较神经心理学更高，既可以识别早期痴呆，也能区分和抑郁相关的假性痴呆，是临床评估认知功能的一种有效工具[15]。研究发现[16]，MoCA及P300均随认知障碍程度而改变，可作为认知障碍的监测指标，MoCA和P300潜伏期对轻度血管性认知功能障碍更敏感。

总之， CMBs与SAO患者认知功能受损密切相关，伴CMBs的SAO认知功能障碍患者P300电位潜伏期及波幅均有明显改变。CMBs在今后的临床预防和治疗方面，更应受到重视。

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