314例无痛支气管镜检查的应用分析

赵媛媛 陈勇 陈珂琪 郭乃昕 黄慧

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸与危重症医学科100730

气管镜及相关的镜下操作是呼吸内科临床诊疗中的一项很重要的辅助检查,早期一般选用利多卡因、地卡因表面麻醉,随着麻醉技术和麻醉药物的进一步完善,发现支气管镜检查过程中辅以静脉麻醉后能明显提高患者的依从性,减少操作过程中的不适感,提高气管镜下相关操作的成功率,进一步开展经气管镜的各项介入操作[1-2]。在国外,辅以静脉麻醉的支气管镜的比例也从51% (1991年)增至73% (2003年)[3-4]。镇静下的支气管镜检查(无痛支气管镜检查)在欧美国家全面开展 (仅除外静脉麻醉药使用禁忌的患者)。北京协和医院从2016年初开始尝试无痛支气管镜检查,自2016年6月开始成为临床常规检查项目,现将2016 年6月至2017年12月期间开展的无痛支气管镜检查的患者资料进行分析、总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年6月至2017年12月在北京协和医院呼吸与危重症医学科接受无痛支气管镜检查的所有患者为研究组入选对象;同一期间由同一技师辅助完成的常规支气管镜检查患者为对照组入选对象。支气管镜消毒、操作规程按照中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组制定的“纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南 (草案)”[5]进行操作。所有研究对象均签署支气管镜检查知情同意书,无痛支气管镜检查患者还需要签署麻醉与镇痛药品使用知情同意书。本研究经过北京协和医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 (1)所有患者术前30 min内均接受2%利多卡因雾化表面麻醉,术前至术后5～30 min内均有生命体征监测 (生命体征监测在研究组持续到术后30 min,对照组则持续到术后5 min),术后24～48 h所有患者均接受简短的问卷调查。 (2)研究组患者在围手术期还接受丙泊酚+瑞芬太尼/芬太尼+咪唑安定的镇痛、镇静过程,辅以喉罩辅助呼吸支持。

1.3 统计学分析 采用SAS 9.3统计软件。计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数表示,采用χ2检验进行比较;等级资料的比较采用非参数独立样本秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征的比较 期间共纳入研究组314例,其中病房患者81例;对照组共预约1 279例,但仅1 166例完成了支气管镜操作,其中病房患者31例,另113例患者中,6例因不能耐受气管镜操作而在接受操作过程中强烈不配合操作而终止局部麻醉下气管镜,后改为全身麻醉下气管镜,107例因上手术台后血压过高 [收缩压＞160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压＞100 mm Hg]未能进一步安排局部麻醉下气管镜检查。研究组＞60岁的患者比例高于对照组(51.3%比41.4%,χ2=10.5,P＜0.001),见表1。

表1 2组患者的年龄分布 (例)

2.2 基础疾病比较 研究组中97例(30.9%)有高血压;26例(8.3%)有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史并长期口服阿司匹林和/或波立维抗血小板治疗 (其中11 例有冠状动脉介入治疗史);28例因在术前谈话中对支气管镜检查有极度恐惧而要求预约无痛气管镜,6例因不能耐受局部麻醉支气管镜检查而在上手术台后中途终止操作,改约无痛气管镜;9 例 (2.9%)有陈旧性脑梗死,4 例(1.3%)因副肿瘤性边缘叶脑炎、自身免疫性脑炎等疾病入住神经内科、急诊病房,2 例 (0.6%)有癫痫病史正在接受抗癫痫药物治疗中;5例存在未良好控制的气流阻塞性疾病 (包括支气管哮喘、COPD);3例为大咯血患者。

对照组中高血压273例,21例存在未良好控制的气流阻塞性疾病 (包括支气管哮喘、COPD),15例有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,但未长期服用阿司匹林和/或波立维 (无冠状动脉介入治疗史);11例有腔隙性脑梗死;无大咯血患者。

2.3 术中监测指标的变化及术前麻醉时间比较研究组共314 例,对照组仅纳入2017 年7 月至2017年12 月期间的患者322 例。研究组术中血压、指氧饱和度以及心率的变化明显低于对照组(T值分别为-39.8、-74.5、-43.4,P值均＜0.001),但研究组麻醉所用时间明显多于对照组(T=15.7,P＜0.001)。见表2。

2.4 支气管镜下操作项目比较 研究组在肿物/支气管黏膜活检、支气管冲洗、经支气管镜针吸活检以及支气管镜下治疗等项目上明显多于对照组(χ2值分别为37.0、19.1、264.3、31.8,P值均＜0.001),但对照组行支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检的操作上明显多于研究组 (χ2值分别为8.6、85.7,P值均＜0.05)。见表3。

2.5 术后电话随访情况比较 仅纳入2017年7月至2017年12月期间的患者,研究组共104例,对照组322例。对照组术中窒息感、术后咽痛的发生率明显高于研究组 (χ2值分别为226.3、6.3,P值均＜0.05);但研究组接受再次支气管镜检查的比例、术后乏力、嗜睡的发生率则明显高于对照组(χ2值分别为228.7、74.6、122.9,P值 均＜0.001)。见表4。

表2 2组患者术中监测指标的变化及麻醉时间的比较 (±s)

表2 2组患者术中监测指标的变化及麻醉时间的比较 (±s)

组别 例数 收缩压差值 (mm Hg) 指氧饱和度差值 (%) 心率差值 (次/min) 麻醉时间 (min)研究组 314 9.5±3.1 1.1±0.2 5.2±2.3 20.3±9.7对照组 322 30.6±17.1 12.7±5.3 25.2±15.1 11.6±3.1 T 值 -39.8 -74.5 -43.4 15.7 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 2组患者支气管镜下相关操作项目的比较 (例)

3 讨论

传统的气道黏膜局部麻醉联合静脉镇静、镇痛过程无痛支气管镜检查已被美国呼吸内科协会[6]、英国胸科协会[7]、德国肺脏病及呼吸病协会[8]推荐用于所有接受支气管镜检查的患者,除非这些患者存在接受静脉镇静、镇痛药物禁忌的情况[9]。无痛支气管镜检查能减少气管镜检查过程中对于心、肺的应激和负担,减少进声门-气管时的 “窒息感”,以及减少对中枢神经系统的刺激[2,10]。对于有某些基础疾病的患者来说,镇静、镇痛下的无痛支气管镜操作是完成支气管镜检查所必须的,如极度焦虑、高血压(尤其是术前血压控制欠佳)、存在缺血性心脏病的患者等,术前的应激很可能导致患者不能耐受传统的局部麻醉支气管镜检查。本研究中,有6例患者因不能耐受局部麻醉支气管镜检查而被迫终止这项检查,有107例患者因操作前血压水平过高而未能接受既定的支气管镜检查。从2组患者的年龄分布看,无痛支气管镜检查组中＞60岁患者比例高于对照组,研究组患者有更多的心、脑血管基础疾病。

副肿瘤性边缘叶脑炎患者常常表现为情绪变化、意识障碍、肌力下降、“癫痫样”症状等而收住神经科,可以见于多种恶性肿瘤,其中肺部是最常见的肿瘤部位[11]。这些患者一方面不能很好地配合气管镜操作,另一方面因为局部麻醉气管镜检查中的刺激有可能导致癫痫发作,与需要长期用药的“癫痫”患者一样,既往都需要安排全身麻醉联合气管插管、呼吸机辅助呼吸来保驾完成气管镜检查。但目前,北京协和医院的这类患者在无痛支气管镜检查术中加强监测、气道保护就能顺利完成气管镜检查及相关的镜下操作,不需要进外科手术室以及气管插管和呼吸机辅助呼吸。

Putinati等[10]、Gonzalez 等[12]的研究发现,无痛支气管镜检查中生命体征的监测指标变化幅度较小,患者依从性及必要时的再次支气管镜检查的同意率更高。本研究也发现,无痛支气管镜检查组患者在术中的心率、血压、血氧的变化幅度远低于对照组。关于无痛支气管镜检查中指氧饱和度的变化情况,不同的研究结论有所不同[13]。Putinati等[10]研究发现使用地西泮组指氧饱和度的变化程度较不用地西泮组小;而Gonzalez等[12]的研究则发现支气管镜检查过程中是否镇静在术中指氧饱和度的变化程度差异无统计学意义。不同研究之间支气管镜检查过程中指氧饱和度的变化程度的不一致考虑与镇静、镇痛方案的差异、气管镜检查中的吸氧条件等因素有关。北京协和医院的所有支气管镜检查中,虽然常规都给予吸氧,但对照组术中指氧饱和度的变化幅度较研究组大,可能与操作过程中通过声门后进入气管时对患者的刺激有一定关系。故而建议对于基础肺功能差的患者,尽量采取无痛支气管镜检查,以减少术中血氧较大程度的波动。

无痛支气管镜检查中使用的镇静、镇痛方案尚未达成共识[1-2,6,14],且对于是由麻醉科还是由气管镜操作者来制定该镇痛、镇静方案也有一定的争议。无痛支气管镜检查不是在手术室中进行的,故而美国麻醉学会认为这种情况下的镇痛、镇静过程不一定非要由麻醉师来完成[9],也可以由具有麻醉药物处方权的内科医师经过培训后完成,并认为若由气管镜操作者来主导支气管镜检查过程中的镇痛、镇静方案可能更经济实惠[15-17]。但也有学者认为,对于一些具有特殊基础疾病的患者(比如较重的肺部疾患)或者需要接受较长时间的气管镜下操作时,可能需要更深程度的镇静,由麻醉师来执行这项操作过程更为安全[2,9]。目前基本沿用2011年美国呼吸内科协会推荐的以丙泊酚联合苯二氮卓类和芬太尼/瑞芬太尼为无痛支气管镜检查的镇痛、镇静方案[6]。本研究中的无痛支气管镜检查过程中是由麻醉科医师来完成镇痛、镇静过程。鉴于目前麻醉师的数量严重匮缺,若能开展由呼吸科气管镜操作者主导的镇痛、镇静过程,或许能明显提高无痛支气管镜检查的例数,提高患者的操作舒适度和依从性。

表4 2组患者术后随访情况的比较 (例)

相对传统的局部麻醉气管镜检查来说,无痛支气管镜检查的主要不良反应来源于镇痛、镇静药物的不良反应、镇静后呼吸抑制带来的低氧血症和高碳酸血症。但若术前充分评价受试者的肝肾功能、肺功能状态,术中加强生命体征、指氧饱和度及呼出气二氧化碳水平的监测,及时给予恰当的通气支持,能很好地避免或减少镇痛、镇静药物的不良反应[2,13-14]。从荟萃分析来看,无痛支气管镜检查的主要不良反应是指氧饱和度下降,但从本研究中并未看到这类患者术中的明显变化。倒是在术后,无痛支气管镜检查的受试者乏力、嗜睡的比例更高一些,考虑可能与镇静、镇痛药物的使用有一定关系。值得一提的是,无痛支气管镜检查中常用的咪唑安定、芬太尼/瑞芬太尼等药物主要通过细胞色素P450系统尤其是细胞色素P3A4代谢,而呼吸科常用的三唑类抗真菌药物、大环内酯类及喹诺酮类抗生素也是通过该系统代谢,故而需要在术前充分询问病史,必要时在术中适当调整镇静、镇痛药物的剂量,以减少药物相互作用带来的不良反应。此外,无痛支气管镜检查相对于传统的局部麻醉支气管镜检查而言,这类患者需要额外支付镇痛、镇静类药物费用、术中呼出气二氧化碳监测费用以及麻醉医师的诊疗费用,在经济花费上更高。本研究发现,无痛支气管镜检查组经支气管镜针吸活检、肿物活检等操作多于对照组,但因为患者在镇静后不能有效地配合经支气管镜肺活检过程中的深呼吸动作,无痛支气管镜检查组中肺活检的操作例数明显少于对照组;而对于弥漫性肺病变的患者,一般支气管肺泡灌洗与经支气管镜肺活检是一起进行的,所以对照组支气管肺泡灌洗的比例也明显高于研究组。

相对于传统的局部麻醉支气管镜检查,本研究中无痛支气管镜检查术中生命体征参数、指氧饱和度的波动小,增加了患者的舒适度和依从性,扩大了支气管镜操作的受试者人群,为复杂的气管镜下操作提供了方便,但花费更高。目前尚无统一的镇痛、镇静方案,有待进一步的临床研究来规范化该操作过程。

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