急性心肌梗死心电图aVR导联ST段改变与梗死冠脉数量及预后的相关性

俞晋虹 江小娟

上海市嘉定区中医医院功能科，上海 201899

急性心肌梗死是指冠状动脉闭塞或狭窄后心肌细胞因缺血缺氧而死亡。该病发病急、进展快，是急性冠脉综合征中预后最差的一种[1]。心电图是心血管疾病诊断的重要手段，但既往在临床上aVR导联未得到充分重视，因此12导联心电图一度被称为“11导联心电图”[2]。有研究认为，aVR导联提供的信息有限，其作用可被V5、aVL、V6及I导联所替代[3]，但是，aVR导联直接反应了室间隔基底部和流出道的电活动情况，aVR导联ST段改变可能对临床预后和病变血管的判断有着重要价值[4]。而早期明确病变血管及预后对选择合适的治疗方案具有重要意义。因此本次研究对464例急性心肌梗死患者aVR导联ST段改变情况、病变血管情况和预后进行综合分析，以期为临床诊治提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2016年8月至2019年2月收治的464例急性心肌梗死患者根据心电图aVR导联ST段改变情况分为抬高组、无偏移组、下移组。抬高组患者219例，男性患者137例，女性患者82例，年龄53～78岁，平均年龄(65.13±10.81)岁，其中合并PCI史47例，陈旧性心肌梗死病史78例，高血压143例，糖尿病105例；无偏移组患者74例，男性患者45例，女性患者29例，年龄56～75岁，平均年龄(64.68±10.49)岁，合并PCI史16例，陈旧性心肌梗死病史19例，高血压42例，糖尿病31例；下移组患者171例，男性患者119例，女性患者52例，年龄51～76岁，平均年龄(64.73±9.58)岁，合并PCI史34例，陈旧性心肌梗死病史51例，高血压108例，糖尿病75例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：按中华医学会心血管病学分会指定的诊断标准确诊[5]；胸痛时间＞30min且硝酸甘油含服后无明显改善；肌酐蛋白Ⅰ＞正常值2倍上限并动态变化；心电图动态改变或呈急性心肌梗死特征；具备2条及以上者纳入研究；排除标准：半年内发生严重外伤或重大手术、或脑血管疾病；合并抗血小板或抗凝治疗禁忌症；造影剂或阿司匹林过敏；合并肝肾功能损伤；出血性脑血管意外；严重电解质紊乱；合并出血性疾病；心房颤动或心房扑动严重影响ST段测量准确性者；发病时间＞12 h者；合并严重感染者。

1.3 研究方案

入组后即进行心电图检查，仪器为科曼H12型十二道心电图机。测量aVR导联ST段改变情况时，以QRS波群起点为测量基点，TP段为基线，J点后80 ms为测量点，取连续5个测量值平均值作为改变量。ST段与基线偏离幅度＞0.5 mm时有意义，抬高幅度≥0.5 mm者归入抬高组，下移幅度≥0.5 mm者归入下移组，其他归入无偏移组。行冠状动脉造影术，观察血管病变情况及梗死相关血管情况。患者入组即刻均给予氯吡格雷（赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029）300mg、阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）300 mg口服治疗，后续按氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林200 mg/d的剂量用药，同时给予低分子肝素皮下注射治疗。结合患者病情实际，给予扩冠及心率控制药物治疗。记录住院治疗期间不良心血管事件发生情况。按照心电图分组情况，比较各组患者血管病变情况和梗死相关血管情况，以及不良心血管事件发生情况。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者冠脉病变数量比较

抬高组与下移组冠脉病变数量以三支病变为主，发生率高于无偏移组，而无偏移组以冠脉单支病变为主，发生率高于抬高组与下移组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者冠脉病变数量比较[n(%)]

2.2 三组患者梗死相关血管比较

抬高组梗死相关血管以左主干和左前降支近端为主，占比明显高于无偏移组与下移组，下移组以左回旋支为主，占比明显高于抬高组与无偏移组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 三组患者不良心血管事件比较

抬高组与下移组心力衰竭、心因性死亡、恶性心律失常和非致病性心肌再梗发生率均高于无偏移组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 三组患者梗死相关血管比较[n(%)]

表3 三组患者不良心血管事件比较[n(%)]

3 讨论

急性心肌梗死在冠心病患者中占比高达57.6%，是临床常见的心血管急症[6]。该病严重时可导致心律失常、心力衰竭以及休克等严重不良事件发生，威胁患者生命安全。尽管近年来PCI等治疗技术的发展极大改善了急性心肌梗死病死率，但不良心血管事件发生率仍较高。心电图是急性心肌梗死经济实用的检查手段。临床上按心电图检查中ST段是否抬高进行分类，其中ST段抬高心肌梗死主要与血栓栓塞冠状动脉引起的透壁性心肌梗死有关，而非ST段抬高心肌梗死主要与血栓栓塞冠状动脉后次全闭塞引起的心内膜下损伤有关[7]。但临床上对于aVR导联的重视程度不够。这一方面是由于aVR导联位置隐蔽，处于心电图额面六轴系统的观察盲区，易在分析心电图结果时被忽视[8]；另一方面原因是aVR导联与V5、aVL、V6及I导联提供的信息呈镜像性改变，常被视作重复信息[9]。但近年来研究发现aVR导联可敏感捕获心脏右上部心电活动，其临床诊断价值逐渐受到重视[10]。

aVR导联ST段改变与急性心肌梗死患者病变冠脉数量和部位紧密相关。有研究发现，在三支血管病变患者aVR导联ST段抬高发生率2.3倍于双支及单支血管病变[11]。还有研究对冠心病患者临床资料进行回顾性分析，结果发现多支血管病变是aVR导联ST段改变的独立危险因素[12]。本次研究也取得了相同结论，研究发现抬高组与下移组冠脉病变数量以三支病变为主，而无偏移组以单支病变为主。本次研究还发现，抬高组梗死相关血管以左主干和左前降支近端为主，占比明显高于无偏移组与下移组，下移组以左回旋支为主，占比明显高于抬高组与无偏移组。aVR导联ST段抬高被认为是左主干闭塞的独立危险因素，具有较好的预测价值[13]。有研究比较了右冠状动脉前降支和左主干病变的aVR导联ST段抬高幅度，结果发现左主干病变患者抬高幅度较高[14]。左主干病变与前降支近端病变导致aVR导联ST段抬高的可能机制是，两支血管闭塞后对第一间隔支血流减少，进而导致室间隔底部缺血，引起aVR导联ST段抬高[15]。aVR导联ST段下移主要集中在大后壁性急性心肌梗死。本次研究发现左回旋支是aVR导联ST段下移组主要的梗死部位，其次是右冠状动脉。该结果提示aVR导联ST段下移时意味着左回旋支或右冠状动脉的严重栓塞。右冠状动脉导致aVR导联ST段下移可能的机制是其后降支超过左心室心尖部，导致V6或V5导联ST段抬高，而aVR导联ST段下移[16]；也可能是回旋支严重病变导致前壁心肌梗死，进而引起aVR导联ST段下移[17]。

左主干、前降支近端以及左回旋支病变梗死均可导致严重的血流动力学障碍，导致大面积心肌梗死，进而影响患者预后。本次研究也发现抬高组与下移组不良心血管事件发生率高于无偏移组，与文献报道结论相符。不同的治疗术式对不同的梗死血管疗效不同，例如在左主干梗死的患者采用急诊冠脉旁路移植术疗效更好[18]。因此早期通过心电图判断梗死血管，进而做好技术准备，有利于改善患者预后。综上所述，aVR导联ST段改变可能提示三支病变和不良预后，其中抬高可能提示左主干和左前降支近端病变，下移可能提示左回旋支病变。