创伤性脑损伤恢复期患者应对方式与颅内动脉收缩期血流峰值流速的关系研究

张雪兰 顾小红 邓娟 张云东

1.中国人民解放军陆军特色医学中心健康管理科，重庆 400042；2.中国人民解放军陆军特色医学中心神经外科，重庆 400042

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指由外力作用于头部引起脑组织器质性损伤，致伤的原因包括坠落伤、斗殴及交通事故[1]。TBI恢复期常伴随一系列自主神经功能失调或精神性症状，包括神经过敏、头痛、易怒、失眠、头晕、记忆力下降等症候群[2]。如果系列症候群在创伤后恢复期仍持续存在，则称为脑外伤后综合征[3]。TBI造成的肢体残疾及机体不适感严重影响患者生活质量[4]。研究表明大脑血供和TBI病情相关，TBI会导致脑血流增加[5]。康复过程中患者会采取不同的主观应对方式，分析这些方式对改善预后有积极意义。本研究采用医学应对问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）评估TBI恢复期患者的应对方式，并研究应对方式和颅内动脉血流峰值的关系，为改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

对2015年2月至2017年2月间在本院神经外科住院的TBI恢复期患者进行调查。纳入标准：1）有明确脑部开放或者闭合性创伤病史，创伤后经过神经外科急诊处理；2）不伴有胸腹部或其他部位的严重多发伤，不伴有认知功能障碍。本研究经本院伦理办公室批准，所有受试者均签署知情同意书，于创伤满6个月后受试。本研究纳入调查者共218例。

1.2 调查问卷

MCMQ问卷包括了20项条目[6]，各条目包括4个选项：从不、有时、经常、总是，对应1～4分。量表划分2个维度：面对、回避与屈服。各维度得分为该维度所包含条目得分之和再除以该维度条目数。面对的得分越高，说明患者更倾向于使用积极的应对方式；而回避与屈服的得分越高提示患者更常使用消极的应对方式。

患者一般情况调查包括职业，月收入，延续性护理接受情况，伤后是否颅内出血，致伤原因，创伤部位，年龄，性别，是否锻炼，是否康复治疗，身体质量指数（Body Mass Index，BMI）。

1.3 经颅多普勒检查

采用经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）[7]检查大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）的收缩期血流峰值流速（peak systolic velocity，PSV）。为减少TCD结果偏倚，所有受试者均进行三次TCD检查，结果取三次检查均值。第一次TCD检查在入院第2日刚开始接受治疗时，第二次检查选择在住院第4日，第三次检查选择在住院第6日。每次TCD检查选择在上午10点到11点之间进行，受试者检查前一天洗头，检查当日早晨应正常进餐及适量饮水。检查于清醒、平卧、闭目、安静环境下进行，如有高血压患者，应确保血压控制在正常范围。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

218例受试者平均年龄为（61.25±8.6）岁，68.4%的受试者BMI＜18.5kg/m2，处于体重过轻。大部分受试者职业性质为脑力劳动，月收入水平以1500～4000元之间居多。仅33.9%的受试者接受延续性护理，42.7%的受试者有锻炼习惯，详见表1。

2.2 不同特征受试者应对方式

月收入≥4000元者面对维度得分高于月收入4000元以下者（F=5.17，P=0.006）；接受延续性护理者面对维度得分高于未接受者（t=3.30，P=0.001）；伤后无颅内出血者面对维度得分高于伤后颅内出血者（t=2.61，P=0.009）；长期锻炼者面对维度得分高于不锻炼者（t=2.16，P=0.031）；接受康复治疗者面对维度得分高于未接受者（t=2.90，P=0.004）；≥70岁者回避与屈服维度得分高于70岁以下者（F=3.80，P=0.023），详见表1。

表1 TBI恢复期患者MCMQ得分比较(±s)

表1 TBI恢复期患者MCMQ得分比较(±s)

2.3 MCMQ得分情况

面对维度平均得分为2.38±0.21，回避与屈服维度平均得分为1.72±0.14，两者之间差异有统计学意义（t=2.61，P=0.009），积极应对的维度的平均得分高于消极应对的维度。20个单项里平均得分最高的两项为“你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做”和“你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中一些事”；平均得分最低的两项为“你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意”和“你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的”，详见表2。

2.4 应对方式与PSV相关分析结果

受试者颅内各动脉平均PSV：ACA为（95.64±17.65）cm/s（59岁以上正常参考值54～89）；MCA为（113.75±18.84）cm/s（59岁以上正常参考值68～102）；PCA为（75.08±8.91）cm/s（59岁以上正常参考值39～62）；VA为（68.17±9.23）cm/s（59岁以上正常参考值34～54）、BA为（79.79±10.38）cm/s（59岁 以上正常参考值40～68）。可见TBI恢复期患者颅内各动脉PSV均高于正常参考值上限。

应对方式中面对维度得分与ACA、MCA、PCA、VA、BA的PSV偏相关系数分别为：r=-0.635，P=0.024；r=-0.636，P=0.043；r=-0.424，P=0.025；r=-0.593，P=0.045；r=-0.345，P=0.023。应对方式中回避与ACA、MCA、PCA、VA、BA的PSV偏相关系数分别为：r=0.346，P=0.035；r=0.145，P=0.006；r=0.636，P=0.022；r=0.635，P=0.005；r=0.426，P=0.017。积极的应对方式与PSV均呈负相关，消极的应对方式与PSV均呈正相关。

表2 不同应对方式的MCMQ得分(±s)

表2 不同应对方式的MCMQ得分(±s)

3 讨论

虽然TBI的救治水平和技术在不断进步，让TBI恢复期患者的生命得到挽救，但是后期相当部分TBI恢复期患者不同程度地残留神经功能障碍[8]。过去临床比较重视TBI恢复期患者的早期急救尤其是开颅手术急救，把挽救患者的生命作为第一位，而目前TBI后期康复和护理也越来越引起医务工作者注意[9]。TBI预后与患者自身对疾病的积极或消极态度相关，同时TBI病情与颅内动脉流速相关，应对方式和PSV之间的关系是本研究的关注点。

MCMQ得分结果可见，年龄大于70岁的患者在消极应对维度方面的得分高。该结果说明：高龄的患者心理上偏悲观，所以医务人员应更关注70岁以上TBI恢复期患者的康复过程。月收入≥4000元的患者可以拥有更好的生活和医疗条件，因此积极应对维度得分较高；延续性护理是从医院出院到家庭的护理延续，提供持续性随访和指导，对药物服用、饮食、生活习惯等提供个性化指导，对提高积极性有益[10]。而创伤后有颅内出血者在积极应对维度分数低于未伴颅内出血者，说明颅内出血者对病情偏悲观，应加强心理干预。锻炼对积极应对维度分数的提高作用可能与改善机体体质相关。脑损伤神经功能损害与修复专家共识明确康复治疗是重要的康复措施[11]。共识指出物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法、高压氧治疗等是术后重要的二级预防方法。因此医务人员应鼓励TBI恢复期患者坚持锻炼、接受康复治疗和延续性护理，同时对于收入偏低和曾有颅内出血者患者提供更多的鼓励和扶助。

由于本组受试者平均年龄（61.25±8.6）岁，故采用59岁以上人群的PSV正常参考值范围。TBI恢复期患者PSV高于正常值范围上限，说明TBI后颅内动脉流速增快，可能和脑血管自动调节功能受损相关[12]。国外有研究表明TCD结果可用于预测TBI结局[13]。在应对方式与PSV的相关系分析中，积极应对维度分数与PSV呈负相关，消极应对维度分数与PSV呈正相关。说明PSV越慢，患者对自身病情越乐观，并倾向于采取积极的方式改善自身病情，而PSV越快则相反。临床上可以结合TCD结果，对患者病情和预后进行评估。

综上所述，TBI恢复期患者PSV和应对方式相关。应加大对70岁以上、低收入、曾有颅内出血患者的重视和关注，鼓励患者坚持锻炼、接受康复治疗和延续性护理，以上措施可显著改善TBI恢复期患者健康相关生活质量。