LGMD2B误诊为“多发性肌炎”的临床分析

马玉青, 徐玉乔, 王圆圆

(1.青海省人民医院 神经内科, 青海 西宁 810000； 2.空军军医大学 第一附属医院 病理科, 陕西 西安 710000; 3.空军军医大学 第一附属医院 神经内科, 陕西 西安 710000)

肢带型肌营养不良2B型(limb-girdle muscular dystrophy type 2B，LGMD2B)是dysferlin肌病(dysferlinopathy)的一种最常见临床亚型，主要表现为骨盆肌及大腿近端肌肉无力，致使患者下蹲后起立困难，随着病情的进展，肩胛带肌肉、上肢肌肉也可被累及，而面部、颈部及手部肌肉一般不受累，常伴随肌萎缩、血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高表现.LGMD2B 与Miyoshi肌病(miyoshi myopathy,MM)、以胫前肌发病的远端型肌病(distal myopathy with anterior tibial on-set，DMAT)、无症状的高肌酸激酶血症等被统一称为dysferlinopathy.dysferlinopathy是一组存在高度异质性、包含多个临床亚型的遗传性肌肉变性疾病，属于常染色体隐性遗传；共同特征是由于DYSF基因的突变，使骨骼肌细胞膜上的dysferlin蛋白表达下降或缺失所致；目前尚未找到有效的治疗方法.多发性肌炎(polymyositis,PM)是一组由多种病因引起的广泛的骨骼肌炎性病变，其发病机制与免疫失调有关，临床主要表现为对称的四肢近端无力、肌肉压痛、血清CK升高，大多对激素治疗敏感.两种疾病在发病机制、治疗方案、预后方面明显不同，但由于二者临床表现、肌电图改变、肌肉核磁共振影像(MRI)表现、肌肉活检病理结果方面存在一定程度相似性[1]，临床上易混淆.现总结我院5例LGMD2B患者诊疗经过如下，旨在为临床医生减少误诊误治提供帮助.

1 资料与方法

1.1 对象

收集2017年2月至2019年2月期间，主因“肌无力、肌酶升高”而就诊空军军医大学第一附属医院神经内科的患者资料，5例病例初诊时均误诊为多发性肌炎，最终住院确诊为LGMD2B.

1.2 方法

回顾性分析5例病例详细的病史、年龄、性别、发病年龄、首发症状、病程特点、生长发育史、家族史、其他器官受累情况，以及诊疗经过等；检测血清CK、自身抗体系列、免疫系列等,肢体骨骼肌MRI检查，完善/复查肌活检、行组织学染色(HE、MGT、PAS及ORO染色)、免疫组织化学染色(抗dystrophin-N、抗dystrophin-C、抗dystrophin-R、CD4、CD8、CD20、CD68、Calpain-3、dysferlin抗体，重点测定dysferlin蛋白的表达)以及基因检测等.

2 病例资料及结果

2.1 病例资料

病例1 患者，男，14岁，因“双下肢无力2月”于2017年2月入院.既往史：3年前家属发现患者双足跟不能着地；1年前活动时感双下肢无力，补钾1周后恢复，否认家族史.现病史：2月前无明显诱因出现双下肢无力，上下楼梯费力，远距离行走时疲惫感明显，双小腿按压时疼痛；1月前行心肌酶谱检查提示“CK 21 350 IU/L, 乳酸脱氢酶(LDH) 712 IU/L,谷草转氨酶(AST) 369 IU/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 458 IU/L”.体查：无明显肌容积减少，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力略下降，除双下肢近端肌力5-级，余肢体肌力均5级，双下肢腱反射(+).入院后肢体骨骼肌MRI及肌活检均提示“多发性肌炎”，给予“静点甲强龙”等治疗，肢体无力略好转.2017年11月患者再次就诊，进一步肌活检完善免疫组化及基因检测而确诊.

病例2 患者, 女,17岁，因“双下肢无力4年”于2017年8月就诊.既往无特殊病史，家族史：其妹妹有相似症状.现病史：4年前，无明显诱因渐感双下肢力弱，右侧较左侧更明显，导致不能跑步，上下楼梯需扶栏杆，蹲下起立困难，家属多次就诊于外院，查心肌酶谱提示“CK为10 490 IU/L，CK-MB为680.10 IU/L,静息乳酸的浓度为2.49 mmol/L，运动后乳酸浓度为7.46 mmol/L”，头颅MRI提示双侧额叶、侧脑室后角旁散在异常信号，考虑脱髓鞘，肌肉活检考虑“空泡性肌病可能”，予以糖皮质激素等治疗.体查：颈肌、呼吸肌肌力正常，双上肢肌力对称5级，双下肢肌力对称4级，肌张力减低，腱反射(-)，未见局限性肌肉萎缩.2018年2月患者复诊，经完善肌肉活检特殊免疫组化及基因检测而确诊.

病例3 患者，男，26岁，因 “发现血清肌酶升高7月，四肢肌肉酸痛1月” 于2018年4月入院.既往外伤致右侧髌骨骨折.否认家族史.现病史：7月前行“肛瘘切除术”，住院期间发现肌酶升高(CK为5 392.9 IU/L)，对症治疗后降至3 000 IU/L，无明显肌无力、肌痛等.1月前双下肢腓肠肌疼痛，且逐渐出现双上肢上臂肌肉酸痛，复查CK为15 532 IU/L，给予激素治疗，症状无明显好转.体查：无肌肉萎缩，四肢肌肉压痛显著，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，四肢肌张力及腱反射均正常.行肌肉MRI及活检提示“多发性肌炎”，给予激素治疗，CK为波动在3 000～15 532 IU/L.2019年1月门诊复查，肌肉压痛消失，肌力及肌张力同前.基因检测发现dysferlin基因突变.

病例4 患者, 女,32岁，因“走路姿势异常10余年，肢体无力3年”于2019年2月入院.既往无特殊病史，家族史：父母属于姨表近亲结婚，2个弟弟中1人发现“肌酶升高”.现病史：10余年前患者被发觉行走姿势略异常，未重视；3年前上下楼梯、蹲下站起费力，行走姿势异常较前明显；1年前上肢提重物困难，目前平地走路不受限.查体：四肢近段肌力5-级，远端肌力5级，四肢肌张力、腱反射正常.查肌酸激酶3 580 IU/L;肌电图呈下肢广泛肌源性损害；骨骼肌MRI：双侧臀肌、盆底肌肉及大腿肌肉内广泛异常信号，考虑变性、脂肪化.当地医院按“多发性肌炎”给予激素治疗无效，后经肌肉活检免疫组化检查dysferlin蛋白表达阴性，建议进一步完善基因检测.

病例5 患者，男，19岁，因“右下肢无力6月，左下肢无力4月”于2018年6月入院.既往外伤后致右眼视力下降.现病史：6月前在打篮球时发现右下肢无力，下蹲、起立费力，未予重视；4月前左下肢稍感无力，化验肌酸激酶CK为15 805 IU/L，当地按“多发性肌炎”予以静点“甲强龙”治疗，虽CK稍下降，但肢体无力无显著改善.体查：四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5-级，远端5级，腱反射未见异常，肌肉压痛阴性.住院期间反复化验CK持续升高，肌电图提示肌源性损害，进一步完善肌肉活检免疫组化检查提示dysferlin蛋白表达阴性而确诊.

2.2 结果

2.2.1 临床资料分析

5例首诊为“PM”以后确诊为LGMD2B的患者，发病年龄14～32岁，亚急性或慢性过程，病程2月至10年，主要表现为双下肢无力，近端为著，肌萎缩均不明显，肌痛2例，血CK显著增加，为正常参考值(50～310 IU/L)的12～69倍，肌电图呈肌源性损害，肌肉MRI提示炎性改变，均规范应用糖皮质激素治疗，全部患者在大剂量激素治疗后CK有所下降，但减量复升，症状缓解不明显(详见表1).

2.2.2 肌肉影像表现

5例患者均完善股骨MRI检查，提示股骨周围肌群不同程度肿胀，可见多发片状稍长T2、等T1信号影，边缘模糊，符合炎性表现；其中2例同时完善上臂、盆骨平面肌肉MRI检查，结果发现，双侧上臂及双侧肩部肌肉内散在多发片状稍长T2、T1信号影，提示炎性病变，双侧髋关节周围软组织及双侧臀肌未发现异常信号.

2.2.3 肌肉活检组织化学染色及免疫组化病理结果

5例患者均进行了肌活检，其中4例取材部位为右侧股四头肌，1例取材于右侧腓肠肌，活检标本行HE染色、NADH-TR染色、MGT染色和免疫组化染色.5例患者肌活检组织学形态表现：横纹肌纤维粗细不等，少数肌细胞核内移，肌原纤维灶性丢失，肌浆网轻度增生并扩张，少数肌纤维坏死，可见少量卫星细胞及新生的肌细胞，间质部分毛细血管内皮细胞肿胀，血管周围坏死肌纤维内外有巨噬细胞及少量淋巴细胞灶浸润.NADH-TR染色未见神经源性肌损害特点；MGT未见破碎红纤维等线粒体异常改变.免疫组织化学染色显示：炎细胞CD68阳性，CD4少许阳性，CD8和CD20阴性，肌纤维DYS1和DYS2阳性，dystrophin、calpain-3表达正常，dysferlin表达水平明显降低或缺如.

表1 5例患者临床资料Table 1 Clinical datas of 5 patients

病例3患者左上臂及双侧股骨近端肌肉MRI T2压脂序列，可见肌肉内絮片状高信号，符合炎性表现.

In case 3, flake hyperintensity, which was in accordance with inflammation, could be observed in left upper arm and bilateral proximal muscle of thigh by MRI T2 liposuction sequence.

图1 LGMD2B患者骨骼肌MRI

Fig.1 Skeletal muscle MRI of LGMD2B

2.2.4 基因检测

病例1、3及其父母双方，病例2、4分别采集静脉血5 mL标本，送至北京迈基诺医学检验所，通过DYSF基因特异性引物进行扩增，聚合酶链反应(PCR)扩增进行基因测序分析.结果：例1发现DYSF基因(NM_003494)c.6124C>T和c.6217A>G复杂杂合突变，其父携带DYSF基因c.6124C>T序列改变，其母亲携带DYSF基因c.6217A>G序列改变；例2检测到DYSF基因纯合突变，为外显子16 c.1439_1442del(移码突变)；例3存在DYSF基因外显子51 c.5713C>T (p.R1905X)纯和突变，其父母存在杂合突变；例 4 存在DYSF基因外显子 4c.331C>T(p.Gln111Ter)杂合突变；例5未行基因检测.

最终，5例初期被误诊为PM的患者，经过肌活检、免疫组化、基因测定等检查最终确诊为dysferlinopathy, 且临床均符合LGMD2B型.

A1、A2分别为病例3 LGMD2B患者及病例1多发性肌炎患者骨骼肌活检组织病理检测结果(HE×200):可见肌纤维粗细不等，伴不同程度变性、坏死，可见炎性细胞浸润；B1为LGMD2B病例3的免疫组织化学染色，可见肌纤维膜dysferlin蛋白完全不着色；B2为多发性肌炎患者的免疫组织化学染色，可见肌细胞膜dysferlin蛋白阳性表达，呈棕色.

A1(case 3 LGMD2B)and A2 (case 1 PM), showed various sizes of myofibers, part of which were atrophic, degenerated and necrotic, inflammatory cell infiltration can be observed by HE staining(×200); B1 showed that dysferlin protein is not stained through immunohistochemical staining in case 3 of LGMD2B; B2 showed the positive expression of dysferlin protein in muscle cell membrane in polymyositis patient.

图2 LGMD2B与PM患者骨骼肌活检病理及免疫组化检测对比

Fig.2 The differences of pathomorphology and immunohistochemical staining in skeletal muscle between LGMD2B and polymyositis

A为病例2的 16号外显子上发现一个移码突变 c.1439_1442del，导致氨基酸改变 ( p.S481Cfs*11);B为病例3的 cDNA第 5713位的 C变为T，导致氨基酸改变( p.R1905X)； C、 D分别为病例3的父母测序结果，均存在杂合突变.

As shown in A, frameshift mutation c. 1439 _ 1442 d e l, could be found in exon 16 of case 2, which resulted in amino acid change; Figure B showed that the C at position 5713 of patient 3 was changed to T, resulting in amino acid change; Figure C and D were the sequencing of the parents of patient 3, and there were heterozygous mutations.

图3 LGMD2B患者基因测序图

Fig.3 Gene sequencing map of LGMD2B

3 讨论

dysferlinopathy在起病年龄、病程、肌无力类型及进展情况等方面具有高度异质性，但这种临床异质性与基因突变类型之间的关联性尚不明[2].该病临床表型多样，根据首先受累肌群的不同而分类,包括以下肢近端肌无力为主LGMD2B、以小腿后群肌肉无力为主的MM、以胫骨前肌无力起病的DAMT、无症状的高肌酸激酶血症及先天性肌病等多种类型，以前3种较多见[3].其共同特点为患者体内存在DYSF基因突变，导致dysferlin蛋白完全或部分缺失.

DYSF基因全长150 kb，位于染色体 2p13，含55个外显子，可转录成 8.5kb 的 mRNA 分子，编码dysferlin 蛋白[4].根据莱顿肌肉萎缩症全球数据库显示，迄今为止，已经发现该基因有510种不同突变，没有发现突变热点区；且大多数报道其突变多为点突变，小的缺失/插入和内含子突变[5].表明DYSF基因突变类型存在多种形式，在对89例中国dysferlinopathy患者的DYSF基因突变谱进行分析[6]，发现其突变类型包含错义突变、无义突变、移码突变、缺失突变、内含子突变、外显子突变等，但未发现明确的基因-表型相关性[7].

由DYSF基因编码的dysferlin 蛋白，为ferlin家族成员，其相对分子质量为230 000，由Ca2+依赖脂结合结构域 C2、跨膜结构域 T 和ferl、FerA、FerB、Dysf_N 及 Dysf_C 结构域组成[8].dysferlin 蛋白在多种组织中表达，以在骨骼肌和心肌细胞膜内面或胞质囊泡内表达最为集中，也表达于单核细胞.Dysferlin蛋白可调节受损骨骼肌内囊泡与肌膜融合，参与肌细胞膜损伤的修复[9-10].dysferlin蛋白的多个结构域与相关蛋白通过dysferlin复合体的形式共存于肌膜上[11]，参与了多种生理过程，与annexin 1、annexin 2、affixin和 caveolin-3共同维持膜稳定性，与Cal-pain-3和 AHNAK进行细胞骨架调节，与mitsugumin53、MG53共同参与膜修复.通常情况下，损伤骨骼肌细胞膜上存在dysferlin蛋白的高表达，其调节胞质内囊泡聚集成“膜斑片”修复损伤的细胞膜.DYSF基因突变导致了不同程度的dysferlin蛋白表达减低、缺失或功能障碍，引起膜修复过程故障，肌细胞膜失去自我修复能力，发生肌纤维坏死和炎性反应，从而出现渐进性肌无力、肌萎缩等症状.

dysfedinopathy因临床表现上多样化，缺乏特异性，国内外均有与多发性肌炎相互混淆，造成误诊误治的报道.Nguyen等[12]在2007年进行了一项有关dysferlinopathy 患者表型的研究，发现40例患者中高达1/4的患者被误诊过多发性肌炎，而接受了糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗.分析其容易被误诊为PM的原因，因为两者存在以下方面相似表现：(1)两者有相似的临床表现.①起病年龄相似，多为青中年起病；②常表现为近段肌无力，部分可出现肌肉疼痛[13]，病程长者存在肌萎缩，查体多为近段肌无力，腱反射减低/消失.(2)化验及其他检查结果有多种相似处.①均有血清肌酶学不同程度升高，以CK升高为主；②肌电图均提示肌源性改变；③肌肉MRI多表现为骨骼肌肌肉脂肪化和水肿[14]，且dysferlinopathy不同亚型间肌肉MRI无特异性[15]；④肌活检均可见不同程度的肌纤维变性、坏死，伴炎性细胞浸润[16-18].

虽然临床表现相似，但也有以下鉴别点：(1)dysferlinopathy一般病程长，多有家族史，一般不累及其他系统，化验血沉、C 反应蛋白及免疫学指标大多正常；而PM肌肉压痛一般较明显， 可伴随有关节痛、雷诺现象、肺部等多系统受累表现，活动期查血沉、C反应蛋白及其他免疫指标可异常.(2)dysferlinopathy及PM活检骨骼肌病理均可见炎细胞浸润，但进一步分子免疫病理研究发现 dysferlinopathy的炎细胞以巨噬细胞浸润为主，伴随少量CD8+T细胞浸润，MHC-I阴性或弱阳性表达；PM以CD8+T细胞浸润为主，伴随MHC-I在非坏死肌纤维上的高表达[17]，有研究者将此免疫病理特征作为PM的免疫病理诊断标准[19].(3)dysfedinopathy肌纤维膜 dysferlin蛋白表达降低或缺失，而 PM肌细胞膜dysferlin蛋白呈阳性表达[20]，故而通过单克隆抗体免疫组化学染色检测 dysferlin蛋白作为两者关键的鉴别点.(4)PM大多对激素敏感，而dysferlinopathy对激素治疗无效，这也提示骨骼肌内炎性细胞浸润并不是dysferlinopathy的主要发病机制，研究认为dysferlinopathy的炎性反应为dysferlin蛋白缺失致肌膜破损，诱导巨噬细胞聚集、吞噬引起的继发性炎性反应[21]，而PM则是通过CD8/MHC-I复合体与靶细胞紧密接触，发挥直接杀伤作用，为原发性炎性反应.

本研究5例dysferlinopathy患者初时诊断为PM，均接受激素治疗.但经过全面的病史复习，对各项辅助检查结果的综合评估，以及对激素疗效的评估之后，进一步完善免疫组化检查及基因检测之后最终得以确诊，提示免疫组织化学检查(dysferlin、MHC-I、CD8)联合基因检测可有效鉴别两者.有研究通过测量血液中单核细胞的dysferlin表达有望代替肌肉活检，既可减少创伤，又可降低经济负担，且使操作更加简单[22].虽然，目前诸多研究对dysferlinopathy尝试了基因治疗、细胞治疗及小分子治疗等治疗[23]，仍未发现有效的治疗方法.然而及时正确地进行鉴别诊断，可减少不必要的激素或免疫抑制剂的使用，避免了上述药物对患者带来的不必要的副作用及经济负担.