术前T 淋巴细胞水平对脊柱手术后感染及血清促炎性细胞因子的影响

张树军 赵志刚 胡 骏 崔 巍 谢 威 王 昕 宋 升 孙振中

1.湖北省武汉市第四医院脊柱外科，湖北武汉 430030；2.江苏省无锡市第九人民医院脊柱外科，江苏无锡 214063

脊柱手术是救治脊柱疾病最直接的方式，主要是对受损的腰椎和椎间盘进行修复。近年来，随着交通业不断发展，脊柱损伤的发生率也在增加，脊柱手术可以有效地恢复脊柱的结构和功能，从而修复受损脊柱［1-2］。脊柱手术术后一段时间内可表现出炎症状态，炎性因子的产生可促进感染发热发生，术后感染是脊柱手术常见的并发症，也是手术失败的主要原因。因此，寻找术后感染的危险因素对预防脊柱手术术后感染及高炎性反应具有重要意义［3］。有研究显示，机体免疫低者容易发生感染，主要表现为T 淋巴细胞水平改变［4］。目前临床观察疾病是否发生感染时通常将T 淋巴细胞水平作为观察指标，但是现阶段临床关于T 淋巴细胞水平对感染及血清促炎性细胞因子影响的相关报道较少［5-6］。因此，本研究旨在探讨术前T 淋巴细胞水平对脊柱手术后感染及血清促炎性细胞因子的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2018 年6 月于湖北省武汉市第四医院（以下简称“我院”）进行脊柱手术的患者119 例进行研究。纳入标准：①符合手术指征者；②生命体征正常者。排除标准：①术前有感染性疾病者；②合并出血性疾病者；③患有意识、精神障碍者；④伴有严重内科疾病者；⑤合并全身各系统感染、自身免疫性疾病者。将CD3+＜50%的患者设为观察组（60 例），CD3+≥50%的患者设为对照组（59 例）。观察组男41 例，女19 例；年龄48～68 岁，平均（56.85±4.36）岁；颈椎9 例，胸腰椎51 例。对照组男39 例，女20 例；年龄49～68 岁，平均（56.79±4.45）岁；颈椎10 例，胸腰椎49 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意且签署同意书。

1.2 方法

所有患者均行手术治疗，包括全椎板减压：①患者全麻后，以狭窄节段为中心，从棘上韧带两侧开始逐层向下剥离，直至病变关节充分暴露；②X 光机定位，在标准位置将椎弓根螺钉拧入，然后切除椎板，将硬囊膜牵开，显露出神经根；③确定椎间融合器的位置，植入融合器，最佳植入深度为椎体后缘3 mm，X光机查看内置物的位置，如无问题，将纵向连接杆安装并复位，之后将螺母拧紧；④对切口进行缝合。经椎弓根椎体后凸成形术：在伤椎椎弓根钻孔，在骨折椎体内置入两颗通用椎弓根螺钉，安装椎弓根螺钉尾帽，放置连杆。然而，只有损伤椎体的上椎体用椎弓根螺钉尾帽紧固，用来支撑骨折椎体和上椎体，然后再紧固骨折椎体上的螺钉尾帽。经皮单向实心椎弓根钉内固定术：①采用全身麻醉，取俯卧位，往皮椎弓根放置螺钉后固定，并做好标记；②通过透视镜行穿刺，于标记处做1.5 cm 的横行切口，在椎弓根外缘中点，用穿刺针尾部进人骨性结构后，取出穿刺针内芯，同时置入导针，达到合适深度在退出穿刺套管；③插入扩展套管，经导针插入开口器，沿开口处功丝，同时置入螺钉，拔出导针等治疗。

1.3 观察指标及方法

采用美国贝克曼Quanta SC 型全自动流式细胞仪测定CD3+水平，进行分组。观察记录两组手术情况；采集术前、术后3 d 肘静脉血4 mL，以转速3500 r/min离心10 min，提取血清，置于-20℃冰箱保存备用，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素8（IL-8）、白细胞介素10（IL-10）及白细胞介素1β（IL-1β）水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司（生产批号：20161022、20161207）；观察记录肠鸣音消失、肛门排气、排便、恢复饮食、腹胀缓解时间；记录肺部、切口等感染发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较使用独立样本t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组出血量多于对照组，住院时间长于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组炎性因子水平比较

术前，观察组TNF-α、IL-8、IL-10 及IL-1β 高于对照组（P ＜0.05）；术后，两组TNF-α、IL-8、IL-10 及IL-1β 均升高，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后胃肠恢复情况比较

术后，观察组肠鸣音消失、肛门排气、排便、恢复饮食及腹胀缓解时间均长于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组患者炎性因子水平比较（）

表2 两组患者炎性因子水平比较（）

注：TNF-α：肿瘤坏死因子α；IL-8：白细胞介素8；IL-10：白细胞介素10；IL-1β：白细胞介素1β

表3 两组胃肠恢复情况比较（h，）

表3 两组胃肠恢复情况比较（h，）

2.4 两组术后感染发生情况比较

术后，观察组感染总发生率高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组术后感染发生情况比较［例（%）］

3 讨论

脊柱手术是骨科手术中较为重要的一类，近年来脊柱损伤性疾病发病率不断增加，随着脊柱外科技术的提高，手术治疗的有效性和安全性也得到了提高。因此，该类手术的重视程度相对更高，关于手术影响因素也较多［7-8］。切口感染作为本类手术的常见并发症，可造成不良预后的发生，同时脊柱手术是有创性治疗，可导致患者机体出现炎症状态，而感染则会进一步加重炎症状态［9］。

目前有研究认为，免疫状态异常与机体感染也有较大的关系，但关于脊柱手术患者术前免疫状态对术后感染及炎症介质影响的研究较少，有较大的观察空间［10］。T 淋巴细胞包括CD3+、CD4+、CD8+等，其中CD3+减少表示T 淋巴免疫功能降低，是临床上反映细胞免疫功能的重要指标，对机体免疫有重要价值［11］。CD3+水平在50%～84%之间是正常的，而低于50%表明免疫功能低下。脊柱手术是一种侵入性治疗，通常会导致患者免疫功能异常，同时对患者周围组织的剥离较为广泛，造成术后一段时间内炎性应激状态，进而促进感染的发生［12-13］。本研究结果显示，免疫功能低的患者出血量及住院时间长于免疫功能正常或增高的患者，提示脊柱术前免疫功能可作为影响手术情况的重要指标。

TNF-α、IL-8、IL-10 及IL-1β 均为促炎因子，TNF-α 是一种能够直接杀伤肿瘤细胞的细胞因子，属于生物反应调节剂，具有促进炎性反应、调节免疫功能等作用［14-15］；IL-8、IL-10、IL-1β 是白细胞介素家族的重要成员，是炎症的促进因子，其中IL-1β 受到辅助性T 细胞1、2（Th1、Th2）平衡的调控，而Th2 主要调控IL-1β 等促炎性细胞因子的分泌，CD3+水平与Th2 合成分泌成反比［16-19］。当机体手术后出现应激反应时，TNF-α、IL-8 等炎性因子水平升高，本研究结果显示，手术前后免疫功能低的患者TNF-α、IL-8、IL-10及IL-1β 显著高于免疫功能正常或增高的患者。陈海龙等［20］研究也显示，CD3+水平较低者术后感染发生率较高，炎症介质表达水平也较高，与本研究结果相似。提示免疫功能低的患者脊柱手术后炎性因子水平均较免疫功能正常或增高的患者高，肯定了术前免疫状态对于患者术后炎症介质表达的影响。其原因是术前CD3+水平较低的患者免疫状态较差，炎症状态明显，炎症介质水平较高。因此，笔者认为术前免疫状态对脊柱手术后患者相关炎症指标有很较大影响。且免疫功能低的患者胃肠功能恢复时间长于免疫功能高的患者（P ＜0.05），分析是因手术使胃肠交感神经抑制性活动增强。

脊柱手术患者感染的危险因素较多，其中炎性因子水平是重要的预测因子，而免疫功能低的患者，手术创伤造成的炎症状态更加突出，血清促炎细胞因子水平也相应增加，术后感染风险也随之升高［21-22］。有研究显示，免疫功能低的患者术后肺部感染等发生率高于免疫功能高的患者［23］。本研究结果也显示，免疫功能低的患者术后肺部感染、切口感染、泌尿系统感染等发生情况明显高于免疫功能正常或增高的患者（P ＜0.05），与上述文献报道相似。提示免疫功能低的患者脊柱手术后患者发生感染的情况较高，应加强对脊柱手术患者术前免疫功能状态的调整，以降低其感染的发生率。分析其原因是术前患者CD3+水平低，患者免疫状态差，因此相对更容易发生感染，从而应加强对患者术前免疫功能的调节，以降低感染发生率。

综上所述，脊柱手术患者术后感染与术前T 淋巴细胞水平直接相关，术前T 淋巴细胞水平低下者术后感染率较高，临床应针对患者的T 淋巴细胞水平进行监测及改善。此外，本研究时间较短，样本量不足，为更深入探讨其机制，后期将开展大样本研究，以便更好地指导临床实际工作。