右侧颈部结核性脓肿超声表现1例报告

杨柳青 吕斌

（重庆市第六人民医院超声科 重庆 400060）

1.病例资料

患者，女，37岁，一周前扪及右颈部锁骨上窝包块，约指甲大小，轻微压痛，无局部红肿破溃、无发热，于当地诊所就诊，予以抗感染治疗后，自觉包块缩小，疼痛有缓解，1天前发现包块增大，伴轻度压痛，无红肿破溃，无午后低热、盗汗，无乏力，无右上肢感觉运动异常，无头晕、头痛。查体：右颈部锁骨上窝可扪及一约5x3cm大小包块，质硬，活动度差，表面光滑，边界欠清，轻度压痛，未扪及明显波动感及搏动感，右上肢运动、感觉正常，双上肢桡动脉可扪及搏动。临床诊断：右颈部包块待查：感染？肿瘤？结核？。超声所见：右侧颈部皮下可探及一囊实性包块，大小约4.5×2.7×3.5cm，形态不规则，边界欠清晰，内部以低回声、无回声为主，其内部分区域呈无回声，内透声差，CDFI示包块内可探及点状血流信号。超声提示：右颈部皮下囊实性包块，脓肿可能性大。后在超声引导下行右颈部包块穿刺活检，抽出黄绿色脓液及干酪样物质，获得的组织标本及脓液送检，行细胞学培养及结核菌检测：样本中检测到结核分枝杆菌复合群。

2.讨论

颈部结核性脓肿由结核病菌感染而致，在肺外结核中比较少见，它是由颈部淋巴结结核出现化脓性改变或者出现破溃进展而来。它的主要传染途径是：1）经过口腔（龋齿）、鼻咽部感染，2）也可继发于肺结核，经淋巴或者血行播散所感染，并发症有气道闭塞、血管闭塞、颈静血栓性静脉炎、化脓性纵膈炎等。它的分型分为4型，结节型、浸润型、脓肿型、窦道型。颈部淋巴结结核起病较为缓慢、隐匿、病程比较长，早期临床症状不典型，可只表现为淋巴结无痛性肿大，质地变硬，但没有红、肿、热、痛症状，或仅伴有局部轻度压痛，活动好，无粘连。部分患者淋巴结增大程度较轻，可持续数十年而不进展，但部分患者可随着疾病的进展出现淋巴结周围炎，多个淋巴结粘连融合，随着淋巴结的增大，中间逐渐液化，形成寒性脓肿，出现表皮发红，有波动感，疼痛感，逐渐出现颈部胀痛，咽部阻塞感，吞咽或者呼吸不畅，晚期脓肿可自行破溃，如不加控制则长期流脓形成窦道因临床医师认识不够常被误诊或者误治。近年来随着结核性疾病的发病率升高以及耐药结核菌的出现，特别是在免疫力低下的人群中，结核性脓肿并不少见，而且有上升的趋势。

颈部结核性脓肿临床发病相对较少见，患者常有午后低热、盗汗、乏力等结核症状，但该例患者症状不典型，仅表现为局部疼痛，包块进行性增大。分析本例患者，因未找到其它组织器官患有结核的证据，考虑结核病菌通过患者口腔或鼻咽部，经过淋巴、血行播散或者直接累及颈部淋巴结或各层组织途径引起感染，随病程进展病变区发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。超声图像上，结核性脓肿在病程初期表现为不均质的低至中等回声，随着病程的进展，脓肿区出现液化、坏死，内部出现无回声区，脓肿壁较厚、欠光滑，慢性脓肿的壁回声增强可伴有钙化。其超声表现可与细菌感染性脓肿相似，当我们需要鉴别结核性或细菌性脓肿的时候，需首先详细询问病史，结核有典型的症状，如午后低热、盗汗、乏力等，另外结核性脓肿超声表现脓腔内有粟粒状点状强回声。高频超声虽然不能直接诊断本病，但高频超声对包块的位置、大小、形态、边界、内部回声及彩色血流信号等有良好的判定，为临床提供了诊断依据，见图1、2。超声引导下颈部包块穿刺活检是颈部结核性脓肿诊断的重要依据。

图1 右颈部包块二维声像图

图2 右颈部包块彩色多普勒声像图