不同他汀类药物对高龄冠心病病人实验室指标水平、心血管不良事件及死亡风险的影响

冠心病病人因动脉粥样硬化病情进展而导致症状加重，如未及时控制可诱发多种心脑血管不良事件，严重威胁生命安全[1]。已有研究显示，血脂水平异常是导致冠心病病情加重的关键始动因素，且血脂水平与病人远期预后具有相关性[2]；以阿托伐他汀、普伐他汀及瑞舒伐他汀为代表，他汀类目前被广泛用于冠心病病人调脂干预，在延缓动脉粥样斑块形成和提高斑块稳定性方面效果良好[3]。但高龄冠心病人群受限于高危因素多、肝肾功能下降明显，他汀类药物应用不良事件发生风险可能增高，故越来越多学者开始认识到他汀类药物选择的重要性[4]。本研究旨在探讨阿托伐他汀、普伐他汀及瑞舒伐他汀对高龄冠心病病人实验室指标水平、心血管不良事件及死亡风险的影响，为制定药物方案积累充足循证医学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年10月—2017年6月收治的高龄冠心病病人180例，以随机数字表法分为A组、P组及R组，每组60例。A组：男33例，女27例；年龄(82.59±4.20)岁；体质指数(BMI)为(23.04±3.51)kg/m2；合并2型糖尿病33例，原发性高血压51例，脑血管疾病26例；有吸烟史者26例。P组：男35例，女25例；年龄(82.80±4.24)岁；BMI(23.11±3.54)kg/m2；合并2型糖尿病35例，原发性高血压52例，脑血管疾病21例；有吸烟史者28例。R组：男34例，女26例；年龄(82.04±4.13)岁；BMI(29.97±3.48)kg/m2；合并2型糖尿病31例，原发性高血压54例，脑血管疾病27例；有吸烟史者23例。纳入标准：①符合冠心病诊断标准[5]；②年龄≥75岁；③研究方案经伦理委员会批准；④病人及家属知情同意。排除标准：①严重心力衰竭；②原发性高血压难以控制；③肝肾功能障碍；④严重内分泌系统疾病；⑤服用其他种类降脂药物；⑥恶性肿瘤；⑦精神系统疾病；⑧临床资料不全。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 A组病人口服阿托伐他汀(北京嘉林药业股份有限公司生产，国药准字H20093819)，20 mg/d；P组病人口服普伐他汀(海正辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20050149)，40 mg/d；R组病人口服瑞舒伐他汀(浙江京新药业股份有限公司生产，国药准字H20143284)，10 mg/d；疗程均为6个月。

1.3 观察指标 ①低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)控制达标率判定标准为[6]：LDL-C<1.8 mmol/L，non-HDL-C<2.6 mmol/L；或LDL-C水平较治疗前降低50%以上；或LDL-C水平治疗前正常且治疗后较治疗前降低30%以上；②三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及non-HDL-C水平检测采用贝克曼AU3800全自动生化分析仪；③药物安全性评价指标包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸激酶(CK)及肌酐(Cr)水平，检测仪器为罗氏Cobas C320型全自动生化分析仪；④随访12个月，记录心脑血管不良事件和死亡例数，计算百分比。

2 结 果

2.1 3组治疗前后LDL-C、non-HDL-C控制达标率比较 3组治疗后LDL-C和non-HDL-C控制达标率均显著高于治疗前(P<0.05)；3组病人治疗后LDL-C和non-HDL-C控制达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组治疗前后LDL-C、non-HDL-C控制达标率比较 例(%)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.2 3组治疗前后TG、TC、LDL-C、HDL-C及non-HDL-C水平比较 3组病人治疗后TG、HDL-C、TC、LDL-C及non-HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组TC、LDL-C、non-HDL-C均较治疗前降低(P<0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后TG、TC、LDL-C、HDL-C及non-HDL-C水平比较(±s) mmol/L

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 3组治疗前后ALT、CK及Cr水平比较 3组病人治疗前后ALT、CK及Cr水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后ALT、CK及Cr水平比较(±s)

2.4 3组病人远期预后比较 3组病人随访1年心脑血管不良事件发生率和死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 3组病人远期预后比较 例(%)

3 讨 论

冠心病作为心内科常见疾病类型之一，因冠状动脉粥样硬化斑块形成，堵塞供血血管，导致心肌处于持续缺氧缺血状态，最终诱发心绞痛出现[7]。他汀类药物是冠心病病人首选二级预防药物之一，在预防心脑血管不良事件和死亡风险方面已获得广泛认可[8]；但以往研究主要集中在65岁以下人群，而对于75岁及以上人群采用不同类型他汀类药物后疗效安全性受益仍无明确定论，需要更多前瞻性随机对照研究证实。

本研究结果显示，3组病人治疗后LDL-C和non-HDL-C控制达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组病人治疗后TG、TC、LDL-C、HDL-C及non-HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，证实3种类型他汀类药物治疗高龄冠心病病人在控制血脂效果方面较为接近，与以往65岁以下人群报道基本一致[9]。本研究观察到病人治疗前TG水平高于以往研究中国成年冠心病病人水平，而这一差异可能与治疗前用药情况差异有关，相关回顾性报道中部分病人已口服他汀类药物治疗；同时正常动脉硬化性心血管疾病病人50%～60%存在明显血脂异常，而随着年龄增加这一比例增多亦解释了这一问题[10]。已有研究显示，对于LDL-C水平正常或偏低者加用他汀类药物可有效抑制血管炎症，增强动脉粥样硬化斑块稳定性，促进内皮细胞功能修复，并有助于抑制动脉平滑肌细胞增生，而这对于控制动脉粥样硬化病情具有重要意义[11]。本研究中3组病人治疗后LDL-C和non-HDL-C控制达标率与既往多中心研究相符，调脂效果与60～80岁人群亚组分析结果接近[12]。目前冠心病诊疗指南均提示应在药物调脂同时重视饮食控制和运动干预的重要性，本研究中病人治疗后血脂达标率仍<70%[13]，认为年龄增加导致身体机能下降，使得大部分病人难以完成系统身体锻炼，同时饮食结构改变难度亦较大，这可能是导致总体疗效欠佳的关键原因。

本研究中3组病人随访1年心脑血管不良事件发生率和死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示高龄冠心病病人口服3种他汀类药物远期预后基本一致，且总体发生率与国外报道亦接近[14]；同时国外学者还认为80岁以上人群口服他汀类药物后可获得与60～80岁人群相近总体临床收益。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)血脂异常诊疗指南推荐冠心病病人应将及时有效控制动脉硬化放在首位，而不要求LDL-C和非HDL-C水平必须达到目标值[15]；而这亦进一步提示针对高龄冠心病病人积极给予他汀类药物干预更有助于避免严重并发症发生。

大量临床报道提示，老年人群口服他汀类药物安全性和耐受性均令人满意，肝肾功能和心肌损伤风险较低；但对于75岁及以上人群往往合并明显肝肾功能下降，药物成分排除速率明显降低，而服用治疗多种基础疾病药物亦加重脏器负担，故临床对于此类人群他汀类药物应用安全性仍有争议[16]。本研究中3组病人治疗前后ALT、CK及Cr水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，则进一步表明他汀类药物治疗高龄冠心病病人安全性符合临床需要。

综上所述，阿托伐他汀、普伐他汀及瑞舒伐他汀用于高龄冠心病病人治疗，具有相近血脂控制效果和远期预后，且安全性较好。但本研究受限于纳入样本量不足、随访时间短及单一中心等因素，所得研究结论仍有待更大样本多中心临床研究确证。