发达国家健康养老服务的主要模式及对我国的启示

郭嘉玥，孙 燕，董 艳

(1.北京市宣武中医医院血液透析室，北京 100055； 2.首都医科大学附属北京友谊医院门诊办公室，北京 100050； >3.首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730)

随着我国老龄化程度的不断加剧，老年人对医疗护理的需求与日俱增，而我国养老服务和医疗服务互不衔接，走健康养老之路成为中国养老模式的必然选择。目前，我国的“健康养老”模式存在一些问题，如资金投入不足、服务主体参与积极性不高、服务收费水平偏高、服务内容单一僵化、政府多头管理、政策扶持落实难等[1]。因此，笔者在本文中以发达国家所推行的具有代表性的养老服务模式为例予以探究，并对这些养老模式的特性、内容以及是否具备较强的实用性等课题进行深入剖析，为国内健康养老机制的完善提供实践参考。

1 我国人口老龄化的挑战

人口老龄化主要指的是在某国或者某地区的总人口占比中的老年人口比例持续攀升的过程。学术界普遍将60岁及以上人口占总人口的比例超过10%的地区称之为老龄社会[2]。随着人口老龄化趋势的不断扩大，其所凸显的弊端主要体现在老年人的经济与健康问题等层面[3]。在社会经济迅速发展及人们的健康水平不断提高之际，我国于20世纪70年代出台计划生育这项关系到国计民生发展的基本国策，这项初衷良好的基本国策使我国近年迅速步入老龄化时代。一方面，当前国内出台的社保制度及现有的财政水平难以应对老龄化这一社会现象所造成的经济危机；另一方面，虽然我国人均期望寿命在持续提高，但处于失能或者健康不良状态下的老年人比例正在逐步增大。更为严重的是，老龄化所造成的经济和健康问题两者之间彼此因果相连，如果老年群体无法得到相应的社保救助，则会进一步导致我国陷入经济的恶性循环当中，继而对老年群体的健康造成不利影响，最终又持续引发经济冲突，如此循环往复，对社会发展造成不良影响。

2 发达国家健康养老服务提供模式

2.1 社区养老照护模式

2.1.1 运行及筹资模式

社区养老照护包含社区关怀、社区照护等内容。其中，社区关怀主要指的是家庭成员、亲朋好友及志愿者等人员，由他们向需要被照料的老人提供照护服务，让该类老年群体得以在社区继续生活下去。社区照顾主要指的是针对需要获取外部照顾的相关弱势群体提供对应的帮助，同时由社区服务机构、政府部门或者其他组织所成立的专业服务机构提供相应的照顾。

从国际社会来看，英国推行的便是社区养老照护模式[4]。该类养老服务机制既是英国所推行的养老工作机制，更是其推崇的社会福利体系，其目的是让老人能够在家中获得满意的照护服务。该类养老服务模式主要由管理人员、照护及相关专业人士共同组成。其中，管理者在该模式中充当总监管人的角色，其职责是对相关人员的工作进行监督和管理、下发拨款资金及选聘相关岗位所需的人员等；专业人员以照护老年群体为主，全方位掌握其健康以及日常的身体状态，并负责将养老金发放给老人；照护人员提供具体的照料服务，他们大多数是老人的亲朋或邻居等。通常而言，当地政府会给照护人员发放一定比例的补贴，以犒劳其照料工作。该类养老模式由政府投入资金，个人支付所占比例极少。而政府人员或志愿者通常提供免费的服务，即便是收费服务，其费用也非常少。如果费用超出老年人的承受额度，则由政府负责补齐差额。同时，政府还需向接受该类养老照护模式的老年人发放补贴，其额度和老年人住院所花费的成本遵循相同的标准，这让老年群体即便在家里得到照料，也能同样享有同等经济保障。

2.1.2 模式内容及特征

社区养老照护主要包括物质支持、心理支持及整体护理等[2]，其中最主要的内容为生活护理。具体来说，生活层面的照料包含养老院、家庭照料及老年公寓等四种。而家庭提供的照护则以卧床休养为主。通常没有自理能力的老年群体，需由家属提供细致化的照护；托老所主要分为老年护理院与暂托所等机构，其中暂托所主要是指在家属出差、度假或者外出时，将无人看护的老年人送交给专门的看护机构进行照护，时间一般为几小时至一个月；居家服务主要指针对家庭内居住的丧失了部分自理能力的老人所提供的照护服务，包含餐饮、房屋打扫、理发、购物及陪同就医等内容；老年公寓主要指的是为有自理能力但是不愿自主照顾自己的老人提供的养老服务方式。总体而言，社区养老照护机制一般由福利国家设立，借助法律的方式强制性提供养老服务，以确保老年人享有较高质量的生活及良好的健康状态。然而该类模式具有较强的福利性，需要雄厚的财政实力作为支撑，且需设立一套成熟、完善的职业化养老服务体系，还需应对维护、制度成本较高及专业人才的培育需投入较大精力等问题。

2.2 全包型养老服务提供模式

2.2.1 运行及筹资模式

全包型养老模式起源于20世纪的80年代[5]。当时，居住在旧金山的华人，专门针对老年群体设立可以提供疾病治疗、慢性病照护及预防措施等服务的日托中心。除此之外，还设立专科医生会诊、家庭会议等机制，能较好地改善老年人在日间护理中心中无法进行单独处理的难题。这些举措也增强了老年病患人群的独立意识，让其得以在社区继续生存下去，且能降低住院治疗的成本[6]。美国推行的就是全包型老年健康服务机制，为了确保老年群体可以在社区内享有长期的照护服务，美国政府于1997年推行了“老年人全包照护计划”[7]。该养老机制在美国老年健康保险(Medicare)的前提下形成，该医疗保险主要由政府负责组织，规定参与该保险计划的人群需居住在PACE能够覆盖的地域范畴以内，并由政府配置相关医院来鉴定该类老年群体是否符合其保险的保障标准，而该类人群年龄需高于55岁，同时属于身患疾病的人群。总体来说，该计划由政府负责监管，商业机构来执行，其分工如下：①专家负责组建健康团队，并对个人加强管理；②老年人居家服务中心负责提供全方位的健康养老服务；③老年人群由社区提供长期化的养老照护服务。在PACE项目当中，部分项目可免费提供，而个人需支付的费用则可在其参与的医疗保险计划当中报销。该计划的资源主要由Medicare及Medicaid为老年群体提供的援助金。如果与Medicare要求的相关补偿标准一致，但是和Medicaid要求的赔偿标准并不一致，那么保障对象要补足差额部分才能获得保障。

2.2.2 模式内容及特征

基于Medicare这一前提，在此基础上制定的PACE计划，本身是多维度、全方位覆盖的健康养老服务机制，它可以向参与该计划的老人提供多元化的养老服务，如医疗、康复等各类服务形式[8]：①基本医疗服务。该类服务主要利用家庭随访的形式或者日间护理中心来实现。所有老年人均有一个与之对接的专业医务人员为其提供指导。其中急性病诊疗主要包含急诊、急性病房服务及病房监护等服务内容；慢性病服务主要是针对参与PACE计划的住院老人所提供的长期健康指导、随访服务；同时，参与PACE计划相关医师同样会在既定的时间对老人进行随访。②康复服务。即相关康复工作者借助家庭随访、日间看护中心等方式来开展治疗工作，以确保老人能够保有较好的认知水平，同时减轻其抑郁倾向，为老人提供更多娱乐活动。③照护服务。主要由专业的养老服务人员为老人提供衣食住行等诸多环节的改善建议，并尽可能降低其遇到的意外概率。另外也会针对老年群体的家属提供对应的援助、心理咨询等服务，以减轻家属照料老人的精神压力。作为Medicare 保险计划的重要内容，PACE能够确保诸多健康养老项目得以执行到位。它主要靠商业保险公司负责操控，有效改善了慢性病老年病患群体的长期照护难题，让参与者能够享有高品质、针对性较强的服务，且确保老年人享获保持尊严、独立的生活水平。然而此模式缺陷也颇为明显：一是投入成本较高。由于PACE绝大多数服务项目均为免费形式或者自费较少，致使其费用成本攀升较快。二是不具备公平性。由于PACE是根据Medicare计划所开展起来的，因此没有参与Medicare的贫穷老年群体或者边缘群体就不在该计划的保障范围之内。该模式实现的前提是需有与之相应的保险计划的支撑，因此该类保险在待遇水平、统筹标准等层面均有着较高水平，同时保险、社会管理机构等诸多部门之间需具备高度协调性。

2.3 老年介护服务提供模式

2.3.1 运行及筹资模式

日本当前实施的便是介护健康服务模式[9]，该模式重视国民的独立性及家庭所发挥的作用，核心在于以小政府为主，规避“福利病”现象的发生，尽可能降低企业过重的负担，将社会各界的自助能力作为其支撑，凸显家庭在整个保障体系当中所发挥的功能、作用等。另外，日本法律要求亲属必须履行赡养义务，并在介护健康服务机制中将家庭作为执行的主体。介护健康服务模式由保险基金负责支付费用，而保险基金在日本则是一种强制性保险。该模式的载体主要为家庭，所以对于日本老年群体来说，其接受介护服务的资金来源主要为保险缴费、家庭赡养等。同时，志愿者及相关行政机构也会提供少量免费的项目及福利政策。

2.3.2 模式内容及特征

在介护健康养老模式当中，护理、医疗及相关福利均囊括其中，呈现一体化模式的特征。具体来说，其借由社区、福利院、护理院及家庭等向老人提供长期的照护服务，医护人员则负责定期随访，让病患群体得以享有相应的医疗与护理，而无法自理或者活动受限的老年群体，则由专业人员负责照料。借助介护服务来保障老年群体的健康状态，并有效把控卫生成本的增长。与此同时，日本政府针对老年人推行具备关怀功能的访问员派遣体系，由相关志愿者对老年群体进行定期探望。该类养老模式的明显特征在于重视老年护理服务。许多国家所设立的老年护理支付准则、保障范畴等相关流程，都以日本的护理分级制作为借鉴[10]。并将护理级别分成要支援I、要支援II及要介护I -V 级等八大护理级别[11]。此类分级机制注重老年群体对医疗服务的特殊需求，包含护理、医疗及养老等内容。总体来说，该模式包含居家与设施两大层面的服务[12，13]。

2.4 公积金养老服务提供模式

2.4.1 运行及筹资机制

新加坡推行的是借助公用养老金为老年人提供服务的养老模式[14]。该模式融入了家庭保障计划，包含家庭保护、家庭保障两类计划，指的是当被保险人及参与中央公积金的家庭成员遇到被保险人死亡或者终身残疾的情形时所享有的定期人寿保险保障。该类养老模式的资金主要由中央公积金提供，同时政府财政也会投入一定的资金给以支持。新加坡政府融合东方家庭价值观、西方经济机制，倡导公民可在公积金机制的保障下，有效规划其老年生活[16]。新加坡借助各类财政措施、税收免除等举措，搭建了由社区、家庭等融为一体化的养老模式。新加坡非常重视家庭共同生活理念，同时借助经济举措号召全体社会人员共同为老人提供关怀。为了减少“空巢老人”现象的发生，新加坡政府还推出了购房的优惠举措，当年轻人自愿和父母居住或者在买房后与父母共同居住，则其买房成本会相应减少，有助于引导年轻人主动赡养父母。

2.4.2 模式内容及特征

首先，新加坡将家庭当做养老机制的核心要素，以此来推行养老机制，引导年轻人和父母一同居住，方便照料老年群体。其次，针对无法获得照顾的老人，政府推行了“三合一家庭中心”养老策略，将照护老人、看护子女等服务进行有机融合，一方面满足老年群体的护理需要，另外还让年轻群体无需为此忧心忡忡。此外，社区中设立了音乐俱乐部、公共联络机构等，便于丰富老年群体的文娱生活。该模式借助公积金来实现养老，注重个体的纵向累计，继而为自身提供养老资金，突出个人的养老职责，便于有效把控过度的养老服务，并能改善由于老龄化问题所导致的费用成本的“代际转移”难题。然而，此模式的互助共济性较弱，对于低收入群体来说，其获取的公积金较少甚至没有，难以享有对应标准的养老服务。所以，其应用范畴较为狭窄，仅符合实施公积金养老的国家[16]。

2.5 福利型养老服务提供模式

2.5.1 模式的筹资形式

福利型养老模式指的是政府承担为居民养老的职责，以按需分配为主，为老年人提供福利的养老模式[17]。按照瑞典法律的规定，亲属、儿童并无义务赡养老年人，其赡养义务由国家担负，瑞典所设立的福利型养老机制较为成熟[18]。老年群体可按照自己的需求，向当地政府机构提交申请，主管部门按照实际养老需求为其制定养老服务项目。通常来说，服务所覆盖的范畴、服务次数等按照老年群体的真实情况予以确立，服务范围可为一天多次，或者每月定期服务等。另外，地方自治组织确定养老的内容及项目，提供入户及福利住房等相关内容。尽管瑞典推行的是福利型养老，但并非全部属于免费项目，收费项目按照接受该服务模式的老年人的收入水平来确立其费用标准。所以，老年群体在参与该养老模式时，需提供其收入信息。当老年群体无法提供收入信息或者拒绝提供，则按最高标准缴费。但是，该养老模式的服务费用比市场费用低得多，同时相关养老项目、服务均由个人和政府平摊。

2.5.2 模式内容及特征

该类福利养老模式由政府、自治组织共同承担[19]。其中前者推行的养老模式通过家庭服务的方式来实现，可满足老年群体的所有日常生活所需，包含卫生、照护、餐饮管理及安全等。各地自治机构主要提供餐饮、食品及卫生等服务内容。另外日间活动中心则负责提供文娱项目、体育活动等。该养老模式主要通过国家颁布福利政策来承担养老职责，通常来说，老年人都可以享有国家提供的养老福利，不再需要子女进行赡养。然而还模式容易引发“福利病”，在全社会和全体居民中形成懒惰氛围，对经济发展造成不利影响，不利于财政的稳定发展。另外，该模式在福利保障体系十分成熟的国家才适用。

3 对我国的启示

3.1 构建政府主导型的健康养老服务机制

从前文所概述的国际主要养老模式可知，大致可分为政府主导型及市场主导型两大类。我国是社会主义国家，应推行政府主导型养老服务模式，并在政府支持、财政支持、发展规划及监管机制等环节凸显政府的主导功能。根据国际社会所推行的养老服务内容，我国需完善基础设施，设立社区老年康复机构、老年公寓等，为老年群体提供改建住宅的服务；针对老年群体的慢性病管理环节，政府需尽快搭建一支由全科医师所构成的医师队伍，推动长期化的全科医学发展，推行科学化的的慢病管理机制，借助财政或保险的形式给予身患慢性病的老年群体一定比例的补助金。在养老服务的相关工作人员的培育环节，必须重视培育体系内容、培育方案的规划，科学配置不同地区或者同一地区的专业人员，构筑井然有序、分工合理的劳务机制。

3.2 发展以社区为中心的居家养老模式

尽管不同国家所采用的养老模式有着一定差异性，然而绝大部分均为社区型养老模式。根据其承载主体可知，有的是商业化的护理院或者养老院，有的则是基于家庭为主体的社区养老。这些方式之间并没有明显的优劣之分，要根据不同国家所处的发展历史不同、传统观念的差异性进行科学选择。其中，基于养老院等为核心的养老模式多以西方国家为主，子女并不需要承担赡养老人的义务，主要由商业组织来解决养老问题。但其创建于西方独有的文化体系之下，国内不能对此直接照搬照套过来。我国一直十分注重孝道文化，且法律要求子女需履行照料老人的义务。从情感需求来说，我国老年群体也更加倾向于从家庭的和谐和子女的陪伴中获得幸福感，所以我国更适合推行居家养老形式的养老模式。另外，养老服务要包括生活照料和康复护理，同时注重精神抚慰。这些居家服务不需要较高的技术水平，且在家庭中提供该类服务更为便捷。但居家养老属于社会性发展难题，个人、家庭、社区及政府等需分工明确，参与到该模式的各个环节中共同为老年群体提供高品质的养老服务。

3.3 由社会医疗保险为养老服务提供资金支撑

当前，各国推行较多的有强制储蓄、社保及福利型等诸多养老模式。不同的养老模式的筹资模式多和相关社保体系密切相连。尽管少数欧洲国家借助福利金解决养老问题，然而该类模式会降低经济的运转效率。由于养老保障和医疗保障两者拥有较多重合性，许多国家将其当做医疗保险的有益补充，并由医保保险提供部分资金支持。目前我国的社会保障体系建设正处于如火如荼的发展中，不论城镇医保抑或新型农村合作医疗制度，其覆盖率已接近全人口覆盖，为了推行全民健康覆盖，医疗保险体系还需不断扩大其覆盖范围。老年群体是我国医保体系的重点保障对象，如果医保体系能将养老项目纳入其中，更能体现“以人们健康为中心”的卫生与健康事业发展理念。