小肠胶囊内镜在克罗恩病诊断和治疗中的应用进展

徐双双 王承党

福建医科大学附属第一医院消化内科 福建医科大学消化系病研究室(350005)

克罗恩病(CD)是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及全消化道，具有跳跃性、透壁性全消化道炎症的特点，高达70%的CD患者可累及小肠，其中30%仅累及小肠[1]。目前内镜、CT肠道造影(CTE)、磁共振肠道造影(MRE)是辅助CD诊断的一线检查手段，但由于小肠特殊的解剖结构，内镜仅能探及至回肠末端20～30 cm，无法达到更近端的小肠部位，使传统内镜检查受限。MRE/CTE仅对肠壁炎症较敏感，而对小肠黏膜面炎症不敏感，导致小肠CD不易获得早期诊断和治疗。小肠镜由于操作相对复杂、费用昂贵、全小肠完成率较低，不能作为CD的一线检查手段。小肠胶囊内镜(small bowel capsule endoscopy, SBCE)的问世解决了这一问题，其可直接观察小肠黏膜，结合小肠CT或MR可提高近端小肠病变检出率[2-5]，对治疗后小肠病灶的愈合情况亦能提供较为客观的评估[6-7]。本文就SBCE在CD诊断和治疗中的应用进展作一综述。

一、 小肠疾病的SBCE下表现

SBCE由以色列Given影像公司生产，2001年8月获得美国食品药品管理局(FDA)认证用于临床[8]。近年来食管胶囊内镜、结肠胶囊内镜、磁控胶囊胃镜等亦进入临床应用阶段，可覆盖全胃肠道，但以SBCE的应用最为成熟。SBCE已基本成为小肠疾病的一线检查手段，主要用于不明原因消化道出血、CD、缺铁性贫血、非甾体消炎药(NSAIDs)相关性胃肠黏膜疾病、乳糜泻、小肠肿瘤和息肉、不明原因慢性腹痛等[9-10]。

小肠CD主要表现为小肠绒毛异常、黏膜充血、水肿和糜烂、不规则、纵行、裂隙样或口疮样溃疡、鹅卵石或肉芽肿样改变、息肉样隆起、瘘管、肠管狭窄甚至溃疡出血、穿孔等表现，病变多呈跳跃性分布[10]。但上述征象无特异性，需与其他疾病鉴别：①血管畸形：单发或多发局灶性黏膜血管扩张，偶可见活动性出血[10]；②白塞病：整个消化道单发或多发溃疡或糜烂，大小、深浅不一，病灶形态多为口疮样、地图样以及火山口样[11]；③小肠恶性肿瘤：大部分表现为隆起性或半球状病灶，部分肿瘤病灶中央可出现糜烂、溃疡，偶可见陈旧性血痂，部分可见血管裸露等，肿瘤进一步浸润可侵及肠壁引起僵硬、肠腔狭窄等[10]；④NSAIDs药物小肠损伤：高达68%的NSAIDs使用者存在类似CD的小肠表现，在使用NSAIDs类药物2周后即可出现。因此，在SBCE前至少1个月避免服用NSAIDs对诊断CD至关重要[10]。

二、SBCE在CD中的作用

1. 小肠CD诊断：发现小肠病灶是诊断小肠CD的第一个步骤，由于小肠解剖学的特点，使完整了解小肠黏膜面的病变情况存在困难，SBCE的出现可较好地解决这一问题。CTE、MRE对小肠黏膜面病变的敏感性较低，SBCE诊断小肠黏膜病灶的敏感性明显优于小肠CTE、MRE[12]。一项多中心研究[13]表明SBCE诊断CD的准确率较CTE/MRE升高25%～40%，SBCE对小肠CD具有更高的敏感性和特异性。Mow等[14]认为，SBCE下发现3个以上小肠溃疡且排除其他疾病即可考虑诊断CD。Melissa等[15]的研究显示SBCE诊断小肠CD的阳性预测值为50%～69%。Monteiro等[12]将Lewis评分≥135分作为CD的诊断标准，结果显示SBCE诊断CD的准确率为83.2%、敏感性为89.5%、特异性为78.9%、阳性预测值为73.9%、阴性预测值为91.8%。因此，SBCE可作为诊断小肠CD的辅助手段。由于SBCE有助于发现小肠病灶，故检查后可能会改变CD患者最初的分型。Greener等[3]的研究发现，SBCE可检测到51%的CD患者以往未被识别的疾病部位，导致45.5%的CD患者的最初诊断发生改变，其中11%的CD患者疾病分型改变，导致治疗策略的改变。

2. 小肠CD活动度评估：目前SBCE的评分系统主要分为两种：Lewis评分和胶囊内镜CD活动指数(CECDAI)。Lewis评分系统是根据小肠通过时间将小肠等分为上、中、下3个部分，对每一部分的内镜下表现进行评分，将每种表现的严重性和范围纳入评分。Lewis评分<135分表示正常或临床上无意义的黏膜炎症，135～790分表示轻度炎症，>790分表示中度至重度炎症[6]。Lewis评分对评估炎症的敏感性为82.6%，特异性为87.9%。CECDAI是根据小肠通过时间将全小肠均分为近端小肠和远端小肠，根据炎症程度(A，0～5分)、疾病程度(B，0～3分)和狭窄程度(C，0～3分)评估病变部分[7]。CECDAI=近端[(A1×B1)+C1]+远端 [(A2×B2)+ C2]，范围为0～36。目前尚缺乏统一的CECDAI截断值，Ponte等[16]将CECDAI与Lewis评分进行关联研究，结果发现Lewis评分的135分和790分分别对应于CECDAI的7.7和10.3。

3. CD治疗决策：由于SBCE对发现小肠病灶有较高的敏感性和特异性，因此，原先仅经回结肠镜检查诊断为回结肠型(L3型)的CD患者，经SBCE检查后可能会修改诊断分型，如单纯L3型更改为L3+上消化道型(L4型)。有研究[16-17]发现，与非L4型CD相比，L4型CD的发病年龄更小、病情更复杂；L4型-空肠病变是CD复发风险增加的唯一独立因素。因此，对于小肠CD，特别是L4型-空肠病变，提倡及早使用生物制剂，需更密切随访监测内镜下病变。目前认为调整药物剂量或停止使用药物应基于对内镜病变的客观评估，而非单纯依赖临床症状[17]。Nemeth等[18]的研究发现，71例SBCE发现有小肠病灶的CD患者中，47例(66%)需更改SBCE检查前的治疗方案，其中包括60%需开始或加强抗炎治疗、27%需开始生物治疗、20%需加用免疫调节剂、3%开始降阶梯治疗方案。值得注意的是，SBCE阴性亦可使类似CD症状的患者的治疗方案发生变化，因为其提示了症状的非炎症病因(如功能性肠病)，从而导致改变治疗方案。

4. CD疗效评估：临床症状缓解并不意味着黏膜愈合(mucosal healing， MH)。爱尔兰的两项研究评估了CD患者分别接受12周、52周免疫调节剂或生物制剂治疗的疗效，结果发现12周后，54%的患者临床缓解，27%经SBCE提示轻度疾病活动，但均未达到完全MH[19]；52周时，42%的患者实现了完全MH[20]。SBCE发现的小肠炎症可预测CD复发。Ben-horin等[21]的研究发现，经SBCE检查后，85%临床缓解的CD患者仍存在小肠活动性炎症，33%生物学标志物正常的临床缓解期患者亦存在小肠活动性炎症。具有小肠活动性炎症的临床缓解CD患者经(6.6±5.0)个月随访后，21%的患者出现疾病复发。因此，诊断MH可有效评估患者预后。SBCE提示的MH(SBCE-MH)与CD复发关系的meta分析发现，SBCE-MH与CD患者12周～24个月后的预后呈显著正相关[22]。小肠黏膜评估对CD分型、治疗决策、活动度判断以及疗效评估十分重要，准确评估有助于改善CD患者预后。

5. CD术后监测：多达1/3的CD患者在患病期间至少会接受一次手术[23]。Lewis评分可评估吻合口炎症的严重程度，并预测临床复发。Kono等[24]将Lewis评分≥100分的患者定义为“进行性复发”，提示会出现新病灶或残留病变恶化。该研究中13例CD患者在术后2～3周和6～8个月分别进行SBCE检查，其中5例发现复发，4例需抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抗体治疗。分析术后多个时间点的SBCE检查结果可客观评估内镜复发，了解术后CD的自然病史，以达到预防性治疗术后复发的效果。

三、疑似CD患者行SBCE检查时的注意事项

1. 充分肠道准备：①SBCE前夜行肠道准备，以提高图像的清晰度[25]；②SBCE前需禁食或进清流质10～12 h；③为减少气泡对视野的影响，推荐术前0.5 h服用适量祛泡剂；④是否使用促胃肠道动力药尚存在争议，Chen等[26]的研究不认为促胃肠动力药有助于提高SBCE全小肠检查的完成率，但对于胃肠蠕动差的CD患者，推荐使用促动力药。

2. 胶囊滞留风险及其处理：胶囊滞留是SBCE在临床应用中面临的难题，其定义为2周或更长时间内不能排出胶囊。胶囊滞留的发生率约为1.3%～1.4%，在CD患者中的发生率为2.6%[10]。降低滞留风险的预防措施包括：①详细采集病史，了解是否存在不全肠梗阻的证据，严格把握SBCE检查的适应证并排除禁忌证；②SBCE前必须进行CTE或MRE检查，以排除肠道狭窄，避免胶囊滞留[27]；③SBCE前使用显影式胶囊(又称探路胶囊)，其形状、大小与SBCE类似，由可溶解的乳糖和钡剂组成，可探测潜在的肠道狭窄, 使用探路胶囊可使胶囊滞留风险降低50%[28]。滞留的胶囊可通过气囊辅助式小肠镜或外科手术予以取出。腹部X线检查有助于确定胶囊是否排出。但有学者指出，胶囊滞留后经内科治疗无法排出的患者，常存在纤维性狭窄，可能是外科手术干预的指征[29]。

3. 图片解读：SBCE获得的图片数量巨大，阅片时间长、易漏诊，故导致学习、应用成本较高。计算机辅助诊断技术通过基于色彩、形态等特征的病灶识别系统可发现97%的血管畸形和淋巴管扩张病灶[30]。因此，计算机辅助诊断技术有助于初步筛查异常图片并作初步判断，亦有助于远程异地诊断等[31]。

四、问题和展望

尽管在观察和评估小肠病变方面有诸多优点，但目前SBCE仅有观察功能，无法行病变活检、药物释放等操作。肠道内靶向给药优于全身给药，且不良反应小，目前磁性活性剂释放系统(MAARS)[32]、自动电容控制器(IntelliCap)[33]等的磁控活塞药物投放系统已应用于临床试验，且取得一定成效。此外，磁控选择性切割刀等技术的进步，使SBCE下行病变活检等操作有望为小肠疾病病理诊断提供有力的技术支持。SBCE准确定位是目前面临的另一个难题，由于小肠缺乏明显解剖标记，SBCE难以准确指导后续诊疗。随着影像处理技术的不断提高，计算机可通过辅助定位系统自动识别连续帧图像间的像素差异，模拟运动角度和距离，可将位置、角度精度明显提高，使实现SBCE精准定位成为可能[34]。此外，SBCE的运动主要依赖于肠道自身蠕动，且非360度视角，易出现视觉盲区，为解决此问题，目前提出了外部磁场驱动和SBCE自身主动驱动两种解决思路：外部磁场驱动，如磁控胶囊胃镜现已广泛开展，并得到临床一致认可；主动驱动，如划桨装置等工程学的发展则是全胃肠道巡航机器人诞生的关键推动力[35]。