CGA在老年人慢病管理康复干预中的应用研究*

吴新春 胡世莲 陈 尹 胡 志

1.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230000；2.中国科技大学附属第一医院老年病研究室，安徽 合肥 230000；3.肿瘤免疫与营养治疗安徽省重点实验室，安徽 合肥 230000

老年慢病是长期存在的疾病状态，有稳定期、发作期[1]，对于慢病的控制，稳定期的防控很重要，加强慢病的管理，正确评估疾病状态，制定专业的康复、养护、预防方案可以减少疾病的急性发作，提高患者的生命质量，减少卫生消费。老年医学工作者在实践中不断的探索、发现、总结，并制定有效防治老年疾病的管理策略及干预措施。老年人综合评估(CGA)是指通过多学科，多项目，多维度的方法评估老年人的身体状况，功能状态，心理健康和社会环境[2]。并根据评估结果，确定老年人存在的问题，综合身体功能的现状，提出适合老年人自身的康复治疗计划[3]，可有效的控制所患疾病的进展速度，减少不良反应，减少不良事件的发生，最大程度地改善患者的生活质量。本研究就CGA在老年人慢病管理中的应用情况汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从某三甲医院老年医学科住院治疗的1000多份病历中，选择无严重的心理疾病或认知障碍能配合研究的居家养老的老人，选取200例老人，按照随机对照的原则，分为两组，观察组和对照组。两组患者的一般资料比较无明显差别。年龄在70-85岁之间，平均年龄76.50±3.72岁，患者所患慢性病主要是高血压、冠心病、糖尿病、COPD、脑梗塞、消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肾功能不全、恶性肿瘤等。

1.2 方法

1.2.1老年综合评估 在常规体检、辅助检查的基础上加用本研究中制定的老年综合评估表。由研究组成员经培训后开展评价。两组CGA评估情况无明显区别，见表1。两组老年人近80%有多种合并症，多重用药比率也较高。在老年综合征方面，老年人多有焦虑、抑郁、失眠、视听障碍等症状，老年人肌少症常见并多伴有骨质疏松、关节痛。

表1 两组老年人综合评估结果分析(例)

1.2.2院外慢病管理 在医疗资源缺乏的情况下，居家养老仍然是现如今我国主要的养老模式[4]。为使老年人在家中可以享受到全面的初级医疗保健服务，并让老年慢病得到有效的控制，本研究组通过与社区建立合作平台，由医院老年科医师与社区医师共同开展对老年人慢病的健康管理。根据患者的综合评估情况，老年科医师做出家庭照护的指导方案，并安排好固定的老年医师、社区医师进行跟踪指导，定期安排患者体检，并定期家访指导照料者。常见慢病的护理如：防止跌倒、均衡饮食指导、机能锻炼指导，急救方案培训及指导，合理用药指导[5]，如有病情紧急发作时，要求社区医师随时的反馈信息。随时记录患者健康信息，更新档案，以便更全面及时的掌控患者的身体健康状况，及时作出正确的指导。

1.2.3院外康复干预 对观察组老人提供医疗保健服务，包括生活方式和身体健康状况、疾病状态、用药状况评估，体格检查、辅助检查和康复健康、用药指导。根据医院诊疗规范，综合诊治常见慢病，如高血压、冠心病、脑梗塞、COPD、糖尿病、骨质疏松、慢性肾功能不全、消化性溃疡、慢性胃炎等，指导合理用药,对各种慢病的并发症进行三级预防，对残疾老人(半失能、失能)进行居家环境评估、功能锻炼指导、家庭护理指导、营养及精神心理指导[6]。

1.2.4统计学方法 所有数据用excel记录，SPSS22.0统计，率的比较采用卡方检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组在院外实施慢病管理加CGA干预方案一年后，老年人疾病急性发作、药物不良反应发生率明显低于对照组，不安全因素如跌倒、误吸、窒息、坠床发生率也较低，观察组老年人对自身疾病的认知率、以及满意度较高。老人疾病知晓率由专业的医护人员对老年人自身健康问题进行访问，分为熟悉疾病、基本了解、不太了解。见表2、3。

表2 两组患者不良事件发生率比较(%)

表3 两组患者对自身疾病知晓率及对慢病健康管理的满意度比较(%)

3 讨 论

3.1 老年人存在多种潜在不安全因素

老年人衰老的机体伴有躯体疾病(多病并存)、心理问题(抑郁、痴呆等)、精神问题(妄想)，并有家庭、社会环境(如独居)的影响，以及存在很多潜在的不安全因素如：跌倒、误吸、窒息、坠床、猝死等[7]。因此，老年人的健康指导、疾病救治不仅仅是针对单纯的躯体疾病，而要综合评价患者的所有影响因素，全面评估[8]。老年人综合评估是指通过多学科，多项目，多维度的方法评估老年人的身体状况，功能状态，心理健康和社会环境。并根据评估结果，确定老年人存在的问题，综合身体功能的现状，提出适合老年人自身的康复治疗计划，可有效的控制所患疾病的进展速度，减少治疗期间的不良反应，最大程度地改善患者的生活质量。老年综合评估是是筛查老年综合征的有效手段，是对老年人身心健康、疾病治疗提出最佳指导方向的干预措施，是现代老年医学的核心技术之一[2]。老年综合评估是全面评估老年人的机体状况，也在会根据评估结果，做出诊断与处理。

3.2 老年综合评估

老年综合评估适宜的对象[2]：适合60岁以上，有多种慢病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人。老年人出现生活自理能力下降，患有多种疾病、功能障碍、服用多种药物，多次住院，有抑郁、痴呆症状等，这些老年人能从综合评估中受益。而患有严重疾病、完全失能的老人还有身体健康、少病的老年人不适合老年综合评估。老年综合评估的主要内容包括[9]：①全面的疾病评估，包括急慢性疾病、老年综合征；②多重用药分析，老年患者多服用5种以上药物，根据合理用药原则进行科学指导用药；③躯体功能评估(ADL量表评定)，是老年综合评估的重点内容，自理能力降低，治疗康复上尽力维持老年的自理能力，移动、平衡能力评估老人跌倒问题，尽力避免因跌倒引发更多的疾病；④精神心理评估，认知功能评定采用MMSE简易智能量表，认知功能下降出现痴呆、抑郁、语言障碍、注意不集中等现象，情感抑郁状态评定采用GDS量表；⑤社会功能评估、环境评估、生活质量及常见老年综合征评估等。通过上述评估，客观呈现出患者所存在的疾病及心理、社会、生活质量等方面的问题，制定全面的预防保健，疾病诊断和治疗，康复护理，长期护理和临终关怀等。寻找出适合老人的最佳的处理方式，避免治疗重复或者冲突[10]，合理实施防控计划，有效的防控老年疾病，提高老年人生活质量。

对于老年综合评估的应用，根据评估侧重点不同，可以选择不同的地点，医院(入院时的原因、出院时的社会环境)、养老院(营养状态、自理能力)、家庭(环境、功能状态、社交方面)[11]。在本研究中，所选的患者均是入住过本院的患者，对于疾病状况了解，在入组研究时，在家庭做综合评估(实验室检查在医院)，更有助于对老年人在家对身体健康、所患疾病的提出指导方案[12]。老年慢病有急性发作时病情严重的特点，而且一般会发作一次加重一次，因此，积极有效的慢病管理非常重要。

3.3 老年慢病管理

在目前的老年慢病管理上，管理运行模式混乱，国家没有统一的标准，主要还是基层医疗机构进行慢病的教育、健康指导。在疾病发作时，患者单病种专科就医，而多数地方基层医院没有设立老年科室，对患者的救治能力相对较弱，且老年人容易多重用药，医患双方对不合理用药的认识率低[13]，未引起足够重视，易引发一系列的安全问题。在本研究中老年人多合并3种以上慢病，服用药物5种以上，老人的机体耐受性低，容易发生不良反应，本研究中观察组经过合理用药指导后，药物不良反应明显降低。目前，我国养老模式主要是以居家养老为主，针对老年慢病管理还是要借助基层(社区)的力量，针对社区辖区内的老年人进行慢病管理更符合现在的国情[14-15]。因此，在本研究中，借助社区平台，联合老年医学专业团队进行慢病管理，有助于提高老年人健康管理，满足老年人的医疗服务需求。经过有效的慢病管理明显降低了疾病急性发作率、不安全因素不良事件发生率，以及在对老年人的调查中，老年人对自身疾病的知晓率以及对慢病管理方案满意度也较高。

综上所述，在老年慢病管理中，结合老年医学康复干预手段，实施老年综合评估对老年患者的慢病康复管理有着积极重要的意义。也希望政府能够加大对老年医学人才的培养并合理化地分配到基层，有助于老年慢病防控，或者对基层从事老年慢病管理的医师进行老年医学专业的培训。