特殊手术体位患者术中压力性损伤的品管圈护理

黄晓琴, 倪加凤

(江苏省泰兴市人民医院, 江苏 泰兴, 225400)

外科手术技术快速发展并日益成熟，手术患者产生急性皮肤压伤较为常见。国外报道[1]显示，压力性损伤的院内发生率为2.5%～8.8%, 其中23.0%与手术有关。国内一项调查[2]结果显示，住院患者的压疮发生率为1.0%～11.0%, 而手术室压疮发生率高达66.0%。手术压伤发生率是评价手术室护理质量的重要指标，手术压伤既加重患者病情，延缓康复，又导致患者心理负担增加，舒适度和满意度下降。为了有效降低压伤发生率，为患者提供安全、优质、满意的护理服务，解决护理工作问题，本科室于2018年6—12月运用品管圈工具对特殊体位患者术中压力性损伤进行护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6—12月术中特殊手术体位患者210例，平均手术时间(3.0±0.5) h, 患者年龄20～73 岁，平均(42.5±5.8)岁。排除标准: 术中体位时间1～5 h; 体质量指数(BMI)18.5～32.0 kg/m2; 年龄>18岁; 术前伴有水肿、低蛋白血症、恶质病等压疮高危因素患者。

1.2 方法

1.2.1 前期准备: 科室先进行为期1周的收集数据工作，总结本院术中特殊体位(截石位、侧卧位、俯卧位)术中压力性损伤的发生率(压力性损伤发生率=术中特殊体位人群新出现压力性损伤压伤总数/同期特殊体位病例受压总数×100%)。为了使措施更加有针对性，制作查检表，将每个体位容易受压的部位进行统计: 俯卧位为12个受压部位，侧卧位为8个受压部位，截石位为6个受压部位。绘制柏拉图，依照二八定律，累计81.81%以上的问题得以改善，包括前胸、下颌、肋骨、髋部、髂前上棘等5个项目即可说明对本次主题起到改善作用。品管圈成员对科室存在的问题进行了梳理调查，发现特殊体位造成的压力性损伤与科室体位工具陈旧落后、年轻护士在体位摆放时重点环节执行率低、相关制度流程不完善等相关。在现状把握阶段制作流程图，根据流程图制作查检表进行查检: 共查检286点，压伤部位33点，压伤发生率为11.54%, 根据公式: [目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)]计算目标值为3.90%, 压伤发生率由11.54%降至3.90%。根据文献[3-5]报道，类似研究的平均下降幅度为62.10%, 本科室下降幅度设定的目标值较为合理。

1.2.2 原因分析: ① 年轻护士经验不足、无实景化培训。年轻护士工作年限短，培训机会少，无实景化培训；手术室的护士没有接受正规系统地体位安置培训，一直通过老带新的方法进行带教，没有科学的理论基础和统一的技术操作规范。② 流程不完善。流程中侧卧位体位摆放后未再次整理床面、髋部未使用衬垫的相关事宜。③ 无手术室专用压力性损伤评估表。目前江苏省护理质控中心尚未正式颁布手术室专用压力性损伤评估表，手术压伤管理流程及相关管理制度不够完善，护理人员对手术患者压伤风险评估预测性不强。④ 侧卧位髋部未使用衬垫。大多数医院近来均实施连台手术制，手术患者运转节奏快，为节省时间，存在对接台手术患者体位摆放后未及时整理床面，护士铺手术床单时比较随意，术前体位用具准备不充分、摆放体位时配合不默契、不主动等问题。⑤ 俯卧位体位架多年未更新，体位架调节不灵活；俯卧位头垫不可调节，头部术中未采取减压措施，术中未变换头颈方向，衬垫规格不全，型号单一，护理用头垫选择余地少、无个性化的头垫；体位架材质问题：体位垫使用时间长、不透气，增加了下颌、肋部、前胸压疮发生的风险。

1.2.3 实施措施: ① 参考三级甲等医院手术室皮肤护理评估表，制订本科室压力性损伤评估表。经护理部审核，由高年资护士负责解读压力性损伤评估表的相关内容及修订后的流程，采取合适的措施后，问题点髂前上棘稍有下降，髋部无明显改变，需持续改善。② 手术护士进行体位安置培训。针对N1、N2护士重点培训，培训方式为实景、观看视频、理论PPT等。培训内容为侧卧位、俯卧位、截石位摆放流程，并制作教学视频。搭班、搭台注意高年资与低年资搭配，轮流模拟患者相互摆放体位，体验感受; 所有手术护士必须掌握体位摆放方法及注意事项，熟练使用减压工具，定期对体位管理进行督查及考核，考核成绩与当月绩效挂钩。③ 配备齐全各型号衬垫及用具，制作成用物清单图片，悬挂在体位架车上。购买新型体位架并培训新型体位架的装卸及使用流程。④ 自制个性化头垫。针对原厂家头垫只有一种型号，且患者脸型、年龄存在个体差异、全麻插管后患者口型为张开状，容易使眼部及口唇受压等因素，圈员集思广益根据不同脸型，采购特殊材质的记忆海绵，在原厂家基础上设计出大、中、小号个性化俯卧位头垫，术中人为将颌面部抬高15～30°, 每小时减压1～3 min或变换患者头的方向[6], 下颌压伤发生率由2.27%降至0.56%。⑤ 护理配合。洗手护士保持无菌台面的清洁干燥、整洁，冲洗液不可外溢淤积在患者受压部位，毛巾被单潮湿后及时加盖无菌巾单。巡回护士根据手术时间、手术体位随时评估患者受压部位情况，可在术前受压部位粘贴减压敷贴，术中在不影响手术的情况下，可采取轻抬的方式改善局部血液循环。

2 结 果

2.1 改善重点对策实施后压伤发生率

采取相关措施后，前胸、髋部、肋部压伤发生率显著下降，下颌及髂前上棘已经跳出改善重点，显示本期改进措施成效良好。前胸、下颌、肋骨、髋部、髂前上棘等5个受压部位的压伤发生率均有显著下降，见表1。

表1 改善重点对策实施后压伤发生率 %

与改善前比较, *P<0.05。

2.2 改善前中后压伤发生率

通过6个月的持续改进，术中俯卧位、截石位、侧卧位特殊手术体位受压部位发生率明显下降，压伤率由活动之前的11.54%下降到3.53%, 见表2。

表2 改善前中后压伤发生率

与改善前比较, *P<0.05。

2.3 目标达标率

目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%。执行后目标达标率为104.19%, 进步率为69.41%。

3 讨 论

压力性损伤即皮肤或皮下组织的局部损伤，表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛，通常发生在骨突部位、相关医疗或其他器械压迫部位，损伤是由于较强或长时间的压力或压力联合剪切力作用的结果[7]。尽管临床采取了不少预防措施，但医院获得性压力损伤(HAPI)并没有完全被消除[8-9]。研究[10]发现，局部受压、长时程手术、特殊手术体位、术中手术体位经过调整或使用变温毯是术中压力性损伤的高危因素，需重点监控。

在术中压力性损伤发生的力学因素中，垂直压力是最主要的因素，多源于自身体质量的压迫，在术后数小时到数天甚至术中即可出现相应的压疮。研究[11]表明, 70 mmHg压力下组织持续受压2 h以上能引起组织不可逆损害。压力性损伤一旦发生，会导致床位周转困难、住院费用增加、住院时间延长、术后护理加重等一系列影响患者快速康复和医疗资源浪费的不良后果，如国外每年用于压力性损伤的治疗费用达上百亿美元[12], 可见其危害之大。

目前国内外均认为围术期压力损伤的预防对患者的安全至关重要。手术护士对围术期发生压力性损伤的高危患者实施有效的筛查，改进医院相关流程，避免了HAPI的发生[13-14]。在本项目执行过程中，以压伤点数来进行查检分析压伤的原因，能使措施更加有针对性。

品管圈能够减少内部差错、降低成本、提高患者满意度和工作质量、提高经济效益，促进医疗机构质量的长期改善，是提高医疗质量的有效工具之一。