交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折的效果比较

刘长志

(江西省吉水县人民医院 骨科, 江西 吉安, 331600)

胫骨中下段骨折是临床常见骨折类型，占全身骨折的8%～15%[1], 多由交通事故、高处坠落等高能量损伤因素所致。手术疗法是治疗胫骨中下段骨折的首要手段，但胫骨下段无肌肉覆盖，软组织条件较差，骨折对骨皮质血供破坏严重，术后易出现切口感染、切口皮肤坏死、延迟愈合甚至不愈合等并发症，一旦发生延迟愈合或不愈合，需要行Ⅱ期手术，加重患者的身心痛苦和经济负担[2]。交锁髓内钉(IMN)和微创经皮钢板内固定术(MIPPO)均是目前治疗胫骨中下段骨折的常用术式，二者骨折复位固定效果满意，可有效缩短骨折愈合时间，但究竟何种术式最能让患者获益在临床中仍存在一定争议[3]。本研究选取80例胫骨中下段骨折患者进行单中心随机对照试验，探讨IMN和MIPPO的手术效果差异，现报告如下。

1 资料和方法

本研究共纳入本院骨外科2017年2月—2019年2月收治的80例胫骨中下段骨折患者作为研究对象。采用随机数表法将80例患者分为髓内钉组和微创组，每组各40例。IMN组男27例，女13例; 年龄27～71岁，平均(48.37±10.26)岁; 骨折Schatzker分型Ⅰ型23例, Ⅱ型17例; 骨折受伤原因为高处坠落伤17例，交通意外伤15例，摔伤5例，其他3例。MIPPO组男29例，女11例; 年龄26～72岁，平均(49.15±10.30)岁; 骨折Schatzker分型Ⅰ型25例, Ⅱ型15例; 骨折受伤原因为高处坠落伤15例，交通意外伤14例，摔伤7例，其他4例。2组胫骨中下段骨折患者上述资料分布较为均衡，组间差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审查，符合临床研究的伦理学原则。

2组胫骨中下段骨折患者入院后进行患肢跟骨牵引和夹板固定等，拍摄患侧胫腓骨正侧位X线片、CT片，观察骨折端情况，严重软组织肿胀患者待肿胀消退后接受手术治疗，手术均在喉罩全麻下进行，患者取仰卧位。① IMN组: 患者患肢屈膝90°, 取髌韧带前正中切口(5.0 cm), 依次切开皮肤、皮下组织和髌韧带，进钉点为胫骨结节上内侧1.0 cm处，根据实际情况选择合适长度和直径的髓内钉。尖锥扩髓后顺行插入主钉，调整旋转，在定位器辅助下锁定2枚远端锁钉。C型臂下观察骨折复位满意后，冲洗并逐层关闭切口。② MIPPO组: 术前根据影像学检查结果选择合适大小、长度的胫骨加压锁定钢板，于患侧内踝上方依次切开皮肤、深筋膜至骨膜外，借助骨膜剥离器在皮下深筋膜和骨膜间分离皮下隧道，将术前准备好的钢板置于骨膜外桥接骨折区域，手法复位，恢复胫骨长度，在C型臂透视下复位骨折断端。用等长的锁定钢板在皮外准确定位远近端螺钉置入的位置分别行0.8 cm小切口，钻孔和自攻螺钉锁定固定，锁定钢板的两端分别拧入3～4枚螺钉固定。C型臂观察复位固定满意后，冲洗并逐层闭合切口。2组术后7 d内均给予抗生素预防感染，术后根据患者恢复情况和每个月X线片复查结果指导康复锻炼，包括床上屈髋屈膝训练(术后7 d内)、循序渐进负重训练(6～8周)等，同时积极处理手术并发症，术后均门诊随访6个月。

采用Johner-Wruhs评分系统评价2组患者术后踝关节功能情况，得分范围0～100分，分为优(>90分)、良(81～90分)、可(71～80分)、差(≤70分)，优良率=(优+良)/总例数×100%。记录2组手术并发症发生情况和随访情况。

2 结 果

2.1 手术住院指标及骨折愈合指标比较

2组患者住院时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05); MIPPO组的手术时间短于IMN组，手术出血量少于IMN组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术住院指标及骨折愈合指标比较

IMN: 交锁髓内钉; MIPPO: 微创经皮钢板内固定术。与IMN组比较, *P<0.05。

2.2 术后随访情况及手术并发症情况

2组患者术后均成功门诊随访6个月，无中途退出或脱落病例。手术并发症包括切口感染、切口皮肤坏死、膝关节疼痛和延迟愈合, IMN组和MIPPO组手术并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。2组患者均未出现畸形愈合和内固定松动或断裂。

2.3 术后6个月踝关节功能恢复情况比较

2组术后均无踝关节功能恢复较差病例, Johner-Wruhs评分均≥71分，IMN组和MIPPO组踝关节功能优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表2 2组并发症发生情况比较[n(%)]

IMN: 交锁髓内钉; MIPPO: 微创经皮钢板内固定术。

表3 2组术后6个月踝关节功能比较[n(%)]

IMN: 交锁髓内钉; MIPPO: 微创经皮钢板内固定术。

3 讨 论

解剖复位和内固定是临床治疗胫骨中下段骨折的首要原则，以IMN和MIPPO为代表的内固定术应用广泛，但二者的优势性各有千秋。部分学者[4-5]认为IMN是治疗胫骨中下段骨折的理想术式，原因在于IMN对骨折部软组织和骨膜的损伤程度最低，可保护骨折处血供，采用全螺纹锁钉固定，固定效果可靠，术后不易出现固定松动、裂开等固定失败情况，还具有骨折愈合率高、并发症少等优点。但也有学者[6-7]认为IMN存在诸多不足，髓内钉抗旋转能力较差，扩髓操作易造成膝关节疼痛，而且破坏髓腔内血运，可能造成内侧骨皮质坏死，影响骨折愈合甚至导致不愈合，而且IMN治疗胫骨远端骨折时，胫骨远端干骺端锁定比较宽大，存在一定的骨不连和畸形愈合的风险。

MIPPO为胫骨中下段骨折提供了新的术式思路，即骨折复位远离骨折端。MIPPO同样注重对骨折端软组织的保护，讲究骨折块的有限剥离，钢板的插入端采用线型设计，便于钢板微创插入，尽可能避免内固定物接触骨皮质，防止“应力遮挡”效应，有效避免损伤骨膜和软组织，保护骨折断端血供，良好的血供增强了抗感染能力，为术后骨折愈合创造了有利条件[8-9]。同时, MIPPO采用的锁定加压钢板内固定系统类似于“内支架”，螺钉和钢板构成整体，遵循了生物力学固定原理，极少发生螺钉松动，抗弯曲和抗扭力性能较好，能降低骨折再移位的风险，提高骨折的愈合率[10]。有报道[11]指出, IMN和MIPPO治疗胫骨远端关节外骨折的效果相当，但MIPPO能缩短愈合时间，显著降低血清白介素-1(IL-1)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)表达水平。但也有报道[12-13]指出, IMN内固定材料固定后弯曲偏移量、轴向压缩偏移量以及扭转角度均小于MIPPO, 提示MIPPO的力学性能略差于IMN。

本研究结果显示, 2组骨折愈合时间和并发症发生率比较，差异均无统计学意义，术后经过循序渐进功能康复锻炼和门诊复查，均未出现畸形愈合和内固定失败，说明IMN和MIPPO在促进胫骨中下段骨折愈合方面的效果接近，且并发症均较少，安全性高。针对上述IMN存在的不足，本研究认为扩髓虽会破坏髓腔内血运，但扩大了髓内钉和骨床的接触面，且术后皮质骨血运恢复较快，对骨折愈合的影响较小。术后6个月Johner-Wruhs评分显示, IMN组和MIPPO组踝关节功能恢复均较好，优良率差异无统计学意义，提示IMN和MIPPO在促进胫骨中下段骨折患者术后功能康复方面效果亦接近。本研究结果显示，与IMN组比较, MIPPO组在手术时间和手术出血量方面具有一定优势。