经皮防旋股骨近端髓内钉内固定对老年股骨粗隆间骨折患者髋关节功能、生活质量的影响

刘谦性, 贺地震

(陕西省渭南市妇幼保健院, 1. 外二科; 2. 骨科, 陕西 渭南, 714000)

股骨粗隆间骨折是一种临床常见病，占髋关节骨折的50%，多发于老年人群。老年人由于骨量减少，钙流失严重，骨质疏松发生率较高，受到外力作用时，极易发生股骨粗隆间骨折[1]。目前，临床对于老年股骨粗隆间骨折的治疗以手术为主，传统动力髋螺钉(DHS)内固定术的效果一般，患者髋关节功能无明显改善，且术后并发症较多，具有一定局限性。防旋股骨近端髓内钉(PFNA)手术充分结合了髓内钉与髋螺钉的优点，经防旋转刀片可实现成角、抗旋转稳定性，降低髋内翻等并发症的发生率。蒋继亮等[2]研究认为，经皮PFNA内固定术在老年股骨粗隆间稳定骨折的治疗中取得了显著成效，术后患者关节僵硬等并发症发生率较低，预后普遍较好。本研究将92例老年股骨粗隆间骨折患者分为2组，分别给予DHS手术、PFNA手术治疗，现将比较结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2019年1月本院收治的92例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，按不同手术方式分为2组[3]。试验组46例患者，女18例，男28例; 年龄63～80岁，平均(71.58±6.47)岁; 受伤时间3～10 h, 平均(6.52±1.84) h; 受伤原因为车祸伤38例，跌落伤7例，其他1例; Evans分型为Ⅰ型12例, Ⅱ型18例, Ⅲ型16例; 体质量45～80 kg, 平均(62.58±5.47) kg。对照组46例患者，女19例，男27例; 年龄64～79岁，平均(71.51±6.44)岁; 受伤时间4～9 h, 平均(6.58±1.81) h; 受伤原因为车祸伤37例，跌落伤8例，其他1例; Evans分型为Ⅰ型14例, Ⅱ型16例, Ⅲ型16例; 体质量46～79 kg, 平均(62.61±5.41) kg。2组的性别、年龄、Evans分型、受伤原因、受伤时间、体质量等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05), 具可比性。纳入标准: ① 符合《安徽省股骨颈骨折分级诊疗指南(2015年版)》[4]中对股骨粗隆间骨折的诊断标准，均经MRI和CT确诊; ② 年龄大于60周岁; ③可正常交流、沟通; ④ 已签署本次研究的知情同意书; ⑤ 满足手术指征，且得到医院伦理委员会批准。排除标准: ① 合并严重骨质疏松症者; ② 存在严重认知、心理、精神障碍者; ③ 合并颅脑损伤、重度昏迷者; ④ 未开展研究前接受相关治疗者; ⑤ 肾、肺、心、肝功能不健全者; ⑥ 存在凝血功能障碍、手术禁忌证者; ⑦ 合并重大感染疾病者; ⑧ 合并严重心血管疾病者; ⑨ 中途退出者; ⑩ 病理性骨折者。

1.2 方法

对照组(DHS内固定治疗): 协助患者采取仰卧位至牵引床上，垫高髋部10～15 °, 实施腰硬联合麻醉，麻醉起效后，在C臂机透视引导下对患部进行复位，在侧髋部外侧做一切口，将粗隆下方股骨部位充分暴露，在软骨下放置定位器，针刺粗隆顶端，将导针置入直至髋臼缘，结合患者具体情况置入主钉，安装钢板，将皮质骨螺钉置入后进行X线检查，确认无误后以大量生理盐水冲洗切口，缝合切口，术后给予抗感染等基础治疗。

试验组(经皮PFNA内固定治疗): 患者接受腰硬联合麻醉，术中保持平卧位，在C臂机透视引导下对患部进行复位，在大粗隆上方做一切口，长4.0～5.0 cm, 用手触摸到大粗隆顶点，进针点为大粗隆顶点前1/3与后2/3的交界部位，采用开孔器在进针点开孔，穿透皮质，置入导针，导针在正位X线片上处于股骨距水平，侧位X线片处于股骨头颈中部，将股骨皮质打开依次对髓腔进行扩充，沿着导针方向将PFNA主钉置入，依靠透视仪在股骨头颈置入导针，而后进行X线检查，确认骨折部位良好后，将螺旋刀片沿导针方向置入股骨头，置入螺钉，螺钉位于股骨头以下0.7～1.0 cm, 固定螺钉，确认无误后以大量生理盐水冲洗切口，缝合切口，术后予以抗感染等基础治疗。

1.3 观察指标

① 髋关节功能判定标准: 采用髋关节功能评分(Harris评分)判定所有研究对象的髋关节功能。优, Harris评分>90分; 良, Harris评分80～90分; 中, Harris评分70～<80分; 差, Harris评分<70分。优良率=(优+良)/总例数×100%[5]。② 手术指标: 包括手术、下床活动、住院时间和切口长度。③ 生活质量评分: 随访3个月，采用生活质量综合评分量表(GQOLI-74)评估患者的髋关节功能，包括物质功能、心理健康、社会功能、躯体功能，总分100分，分值越高，治疗越有效，生活质量越高[6]。

1.4 统计学分析

将本研究所得数据录入Excel整理，采用SPSS 26.0进行统计学分析，计数资料(髋关节功能优良率)行χ2检验，计量资料(手术指标、生活质量评分)组内对比行配对t检验，组间对比行独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 髋关节功能优良率比较

试验组的髋关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 手术指标比较

试验组的手术时间、下床活动时间、住院时间、切口长度均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1 2组髋关节功能优良率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组并发症发生情况

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 治疗前、治疗3个月后生活质量评分比较

治疗前, 2组的生活质量评分无显著差异(P>0.05); 治疗3个月后, 2组的生活质量评分高于治疗前，且试验组的生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组治疗前、治疗3个月后生活质量

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

近年来，随着中国人口老龄化进程的加速以及交通业、建筑业的迅猛发展，股骨粗隆间骨折的发生率显著升高[7]。股骨粗隆间骨折患者的临床症状以患侧压痛、肿胀、疼痛等为主，患肢无法行走，出现运动障碍[8]。刘利等[9]认为，保守治疗患者需要长期性卧床，恢复速度缓慢，治疗效果一般，局部血液循环较差，容易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症。因此，临床对于股骨粗隆间骨折的治疗以手术为主，手术目的是进行有效的骨折复位，并在最短时间内促进患者早日离床活动，以避免由于长期性卧床而引发的各种并发症[10-12]。

本研究结果显示，试验组髋关节功能优良率(95.65%)显著高于对照组(69.57%)(P<0.05)。唐长友等[13]研究结果与本研究结果接近，提示经皮PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效确切，明显改善了患者的髋关节功能，与DHS内固定术比较，经皮PFNA内固定术具有明显优势。经皮PFNA内固定术选用的螺旋刀片锁定技术，弥补了传统螺钉的不足，螺旋刀片未锁定，以旋转方式置入骨质，具有一定的填压效果，与螺钉相比，置入螺旋刀片可显著提高骨质锚合紧密度及内固定稳定性，在老年股骨粗隆间骨折的治疗中效果显著，极大减轻了患者的手术疼痛感，促进患者尽早下床负重活动，明显改善了患者的髋关节功能，扩大了髋关节活动度，有助于患者尽早恢复日常生活动作的协调性，临床价值较高[14-15]。PFNA内固定术与传统DHS手术的最大区别在于PFNA集中了股骨近端髓内钉(PFN)所有的优点，且克服了PFN的不足，螺旋刀片末端的宽大表面可压缩骨质，具有较好的抓持力，抗旋转作用强，创伤小，手术时间短，术中出血量少，不容易造成骨折愈合延迟。

本研究结果显示，试验组的手术时间、下床活动时间、住院时间以及切口长度均显著短于对照组(P<0.05), 与顾军等[16]研究结果接近，提示经皮PFNA内固定术应用于老年股骨粗隆间骨折的治疗中，手术时间较短，术中出血量较少，患者术后恢复速度较快。DHS手术置入钢板会导致切口扩大，明显增加术中出血量，剪切力集中在套管以及螺钉交界部位，钢板螺钉极易断裂，与PFNA手术比较，创伤性较大，患者术后恢复速度较慢[17]。经皮PFNA内固定术属于微创手术，具有操作方便、切口小等优点，不会损伤患者股骨外侧的肌群，不需要剥离骨膜，对患者创伤部位血运损伤较小，有利于患者尽早下床活动[18]。经皮PFNA内固定术将髓内钉置入髓腔中，更符合人体生理力线的要求，可负重大部分经过股骨近端内侧的负荷，加压螺钉对骨折部位具有一定加压作用，可有效预防远端锁钉旋转，提升内固定的稳定性，术后患者髋关节恢复良好，可尽早下床活动，促进下肢血液循环，增加骨折部位血流量，促进创口愈合[19]。但需要注意的是，两种手术均应加大术中监管力度，一切操作严格遵循无菌原则，手术室温度控制在22～26 ℃, 注意保暖，术后适当将患肢调高，促进血液回流，改善肢体功能，切实改善手术治疗效果[20]。本研究结果显示，治疗3个月后，试验组的生活质量评分显著高于对照组(P<0.05)，提示经皮PFNA内固定术可显著提升老年股骨粗隆间骨折患者术后的生活质量。分析原因，经皮PFNA内固定术稳定性较高，患者术后发生下肢深静脉血栓、关节僵硬、切口感染的概率较低，减轻了生理及心理应激反应，一定程度上降低了患者二次手术风险，缩短了住院时间，降低了住院成本，患者可尽早展开康复锻炼，明显减轻心理负担和经济压力，改善物质功能、心理健康、社会功能、躯体功能，有助于患者早日回归正常生活，具有明显优势，患者接受度较高。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者实施经皮PFNA内固定术治疗的效果显著优于DHS内固定术，可有效改善患者髋关节功能，促进患者早日下床活动，提升患者生存质量，改善预后，具有较高的临床应用价值。