哺乳期乳房脓肿患者脓液涂片镜检与培养结果的一致性分析及主要致病菌的药敏结果

张丽娜, 朱卫金, 潘美珍

(江苏省常州市中医医院 检验科, 江苏 常州, 213000)

产后哺乳的妇女，尤其是初产妇，在产后3、4周容易形成乳房脓肿。严重的脓肿需要及时行引流治疗，但传统引流术切口大，每天需要更换敷料，且愈合后易留有明显瘢痕，部分患者甚至要停止哺乳，更有甚者可并发脓毒症，严重影响母婴安全[1-3]。若采取脓液常规微生物培养的方法，将至少需要2～3 d才能确定病原菌及其药敏情况。涂片检查是临床常用的微生物检验方法之一[4]。本研究拟将送检的哺乳期乳房脓肿患者脓液先进行涂片革兰染色镜检，并与最终的培养结果进行一致性比较，同时对近几年最终培养出的金黄色葡萄球菌进行药敏分析，为临床医师经验性使用抗生素治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择常州市中医医院2014—2017年就诊的哺乳期乳房脓肿患者123例，均经穿刺或切口引流获取脓液标本，其中2014年25例, 2015年35例, 2016年33例, 2017年30例。

1.2 仪器与试剂

快速革兰染液(珠海贝索生物科技有限公司)，哥伦比亚血琼脂平板、巧克力琼脂平板(安图生物有限公司), VITEK 2-compact全自动细菌鉴定药敏仪及配套板卡(法国生物梅里埃公司)，显微镜(日本奥林巴斯公司)，金黄色葡萄球菌ATCC29213、ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922为本实验室保存。

1.3 方法

1.3.1 标本处理和镜检: 将脓液标本用无菌棉签均匀涂布于玻片上，自然干燥后火焰固定革兰染色镜检。至少观察100个油镜视野，观察到有中性粒细胞内吞噬或伴行细菌，记为涂片阳性(+)，未观察到中性粒细胞内吞噬或伴行细菌，记为涂片阴性(-)。

1.3.2 脓液标本接种: 用无菌棉签刮取少量脓液分别涂布于哥伦比亚血琼脂平板和巧克力琼脂平板第1区，然后用接种环采用四区划线法接种。接种完的平板立刻置于35 ℃、5%～10% CO2环境中培养18～24 h。

1.3.3 药敏试验: 采用VITEK 2-compact 全自动细菌鉴定药敏仪配套板卡，按仪器操作规程进行药敏检测。

1.3.4 质量控制: 革兰染色采用大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923作为阴、阳性质控, VITEK 2-compact全自动细菌鉴定药敏仪采用金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922作为质控菌株。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，定性资料以率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

123例脓液标本涂片结果为(+) 103例，与相应培养结果一致率为92.2%; 涂片结果为(-) 20例，与相应培养结果一致率为55.0%，见图1、表1。最终培养结果阳性106例，检出金黄色葡萄球菌89株，占84.0%，其中2014年培养结果阳性23例，检出金黄色葡萄球菌20株，占87.0%; 2015年培养结果阳性28例，检出金黄色葡萄球菌21株，占75.0%; 2016年培养结果阳性25例，检出金黄色葡萄球菌22株，占88.0%; 2017年培养结果阳性30例，检出金黄色葡萄球菌26株，占86.7%。各年份金黄色葡萄球菌占培养阳性比例的差异无统计学意义(P>0.05)。检出的89株金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素G、苯唑西林、红霉素、万古霉素的耐药率依次为95.5%、37.1%、39.3%、0%, 每种抗生素各年份耐药率差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

箭头所指为中性粒细胞内吞噬革兰阳性球菌

图1 革兰染色脓液标本中性粒细胞吞噬现象(1 000倍)

表1 脓液涂片与细菌培养结果的相符性[n(%)]

3 讨 论

有研究[5]表明，分析前错误占总检验错误的71.0%。本研究中，涂片结果为(+)与最终的培养结果为(+)的符合率达92.2%, 一致性较高。考虑原因可能与下列因素有关: 一是送检标本类型为乳房脓肿患者的脓液，中性粒细胞与细菌较多，且主要致病菌金黄色葡萄球菌在镜下较易辨认，不易漏检; 二是与主要致病菌培养条件不高，常规培养条件很容易培养得到。细菌形态学已成为一种快速诊断的方法，在感染性疾病的诊断中具有一定的价值[6]。一旦涂片检验发现中性粒细胞内吞噬或伴行细菌，可以快速告知临床医师，发初级诊断报告，临床医生经验性选用合理抗生素，缩短患者病程，减轻患者痛苦。同时，涂片检查还能及时排除不合格标本，保证致病菌的准确性，提高临床疗效[7]。

表2 检出的金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药情况[n(%)]

n表示株数。

多数情况下，涂片镜检见到的细菌都应该能在合适的条件下培养出来。出现涂片发现细菌而未培养出的情况，可能原因有: ① 抽取或引流的脓液标本未在脓肿的边缘部位取样，脓液中细菌和中性粒细胞相互作用，已经死亡; ② 患者在留取标本前已用过抗生素，残留的药物浓度抑制了细菌的生长; ③脓液标本中可能存在寄养菌或者细菌生长速度缓慢，或者标本未及时送检，细菌已经死亡; ④ 有可能为厌氧菌感染，而只进行了常规需氧培养，并不能培养出厌氧菌。如果涂片中见到两端尖细的革兰阴性杆菌或是有芽孢的革兰阳性杆菌，但需氧培养结果为阴性，则要考虑厌氧菌的可能性。对于第①、②种原因，临床微生物实验室人员应与临床医师耐心沟通，让临床医师认识正确采取标本的重要性，做好微生物学检验的第1步。对于第③、④种原因，由于例数较少、经验不够，还有待于在今后的工作中继续探讨。出现涂片未见细菌而培养出细菌、涂片结果与培养结果不一致的情况，在排除接种时样本污染的可能外，还可能与标本本身细菌载量较低、制片较薄、工作人员镜检不仔细有关; 或者细菌混杂在中性粒细胞和纤维中，不易被发现。涂片虽然直观、快捷，但对标本的质量以及工作人员的阅片能力要求较高[8]。因此，严格控制涂片质量、加强阅片能力是降低这种不一致情况发生的关键。

本研究结果显示，来本院就诊的哺乳期乳房脓肿患者近年来的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，且各年份间的检出率无显著差异(P>0.05), 并对常用抗生素的耐药率比较稳定。研究[9]表明，目前从人体分离的金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已经超过90.0%, 本实验室结果与其一致。鉴于哺乳期乳房脓肿主要由金黄色葡萄球菌引起，说明临床医师已经不能经验性使用青霉素G来治疗此类患者了，应根据药敏结果合理使用抗菌素。据研究[10]统计，中国抗生素使用不合理的情况约占抗生素总量的55.0%，因此合理使用抗生素、防止抗菌素的滥用及耐药株的增加刻不容缓。

综上所述，对哺乳期乳房脓肿患者的脓液标本进行革兰染色涂片镜检后，细菌检出率高，与培养结果的一致性也较高，可以及早给予临床医师提示，在快速诊断中能够发挥重要作用。