快速康复外科理念在治疗直肠癌保肛手术中的价值探讨*

刘代洋

山东省微湖监狱医院，山东 济宁 277606

快速康复外科(fast-track surgery,FTS)最早由丹麦外科医生Kehlet提出，是欧美国家近年推广的一种新的康复理念，是指应用循证医学证据优化围术期处理的措施，旨在达到手术后快速康复的目的[1]，目前，FTS在在国内尚未得到普遍推广。直肠癌(rectal cancer)是普外科临床常见肛肠肿瘤，对于低位直肠癌的传统治疗方法是以腹会阴联合切除术(APR)为主，弊端是要做腹壁永久性结肠造口，给患者带来沉重的精神负担，严重影响生命值量[2]。近年来，直肠癌治疗的模式逐渐向保留原位肛门、提高生命质量演变。本组采用腹腔镜技术辅助手术治疗直肠癌并进行原位肛门成形，同时，手术引入快速康复外科理念进行护理，有效减少手术创伤，加速术后恢复时间，此报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月—2019年3月收治的直肠癌90例患者作为观察对象，全组病例通过沟通均强烈要求保留原位肛门。将90例患者分为观察组(45例)、对照组(45例)。观察组年龄为35～75(55.75±5.26)岁，其中男30例，女15例。对照组年龄为36～75(56.65±3.35)岁，其中男29例，女16例。观察组和对照组患者的一般资料经对比差异无统计学意义(P>0.05)。 两组患者均行腹腔镜辅助下原位肛门成形术治疗。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 应用基础治疗：即按医嘱为患者提供基础医疗服务，指导督促其服药、检查，告知术前及术后康复注意事项，术后监测生命体征，清理会阴部，检查肛门切口愈合情况，抗感染治疗，结合康复情况给予营养干预及康复锻炼等。

1.2.2观察组 应用快速康复外科治疗。具体做法：(1)科室网上查询关于FTS的文献，明确概念，即FTS = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)，意即“加速康复外科”。查到的关于ERAS文献进行科室内学习，普及相关知识。方法是科主任主持，医护人员选择专人备课、讲课，制定单病种FTS方案。通过培训改变传统观念，形成ERAS 共识，并加以推广。(2)心理干预：绝大多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中、术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。针对这些患者进行个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素。医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复[3]。(3)手术前准备：术前禁饮食由传统的12 h更替为术前禁食6 h，术前禁水由传统4 h更替为2 h。传统的手术前用药阿托品0.1 g、巴比妥0.5 g术前30 min肌注变为地塞米松5 mg术前15 min肌注。术前2 h常规给予含糖盐水(NS250 ml+50%GS100 ml)口服(糖尿病人除外)。传统的肠道准备是术前晚清洁灌肠，影响术前睡眠，改为甘油灌肠剂：术前晚应用甘油灌肠剂1支(110 ml)灌肠。(4)术中管理：①术中保温：术中监测体温，提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温>36 ℃；②液体治疗：避免容量不足及容量过负荷；③血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常(<10 mmol/L)，并注意避免低血糖；④预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成；(5)术后管理：术后36 h内实施静脉镇痛泵镇痛。待患者意识恢复且生命体征稳定后，可指导患者进行咳嗽、深呼吸、抬腿、伸腿等活动。传统方式必须等到肠蠕动恢复、肛门排气后方可进食。FTS：术后6h即进流质饮食，术后1 d改为半流质，术后2 d恢复普通饮食。拔出尿管后可指导患者进行早期下床活动，以避免发生下肢深静脉血栓形成；(6)早期开展康复锻炼，指导患者床上被动活动逐渐过渡至自主活动及床下运动，有序加大运动量。做好出院后随访，应用微信网络和电话实施日常问题及复诊等指导。

1.3术后评价标准 观察两组首次排气时间、排便时间、饮食恢复时间、住院时间及并发症发生率。

2 结 果

本组90例患者经过治疗后基本痊愈，无病死率及吻合口狭窄等情况。患者手术后记录首次排气、排便时间及饮食恢复时间、并发症、住院时间。结果 观察组首次排气时间(21.15±4.43)h、排便时间(25.15±3.25)h、饮食恢复时间(22.13±3.33)h、住院时间(8.15±2.25)d；与对照组比较时间均明显缩短，且并发症发生率更低，观察组仅有3例肛周感染、4例结肠黏膜脱垂；术后随访12个月时肛门功能基本恢复术前水平，见表1。

表1 两组术后监测数据比较

3 讨 论

丹麦外科医生Kehlet在2001年率先倡导FTS理念，是指在术前心理支持、减少术前不良刺激、术中改良麻醉方式、注意术中保温及术后早期拔管和早期进食等措施等，应用各种循证有效的方法减少手术病人的应激反应和并发症、及组织损伤，加速病人术后的康复进程[4]。快速康复路径不但要求手术微创，而且更重视围手术期的康复训练，所以FTS是一系列措施的有效组合而产生的协同效果。目前，欧美国家极力推广FTS理念，并在多类病人的治疗中积极探索其临床可行性及优越性，取得了令人鼓舞的成就，表现为病人住院时间明显缩短，显著加速术后康复速度，使许多病种的传统治疗模式发生了根本的变化。在我国，南京军区总院的黎介寿院士等2006年率先引入此概念并加以应用，取得了显著效果。

目前，直肠癌的治疗目的从肿瘤根治延长生命逐渐向保留原位肛门、提高患者的生活质量演变。传统的开腹手术目前在低位直肠癌的保肛手术治疗中很少应用，因为手术难度大，尤其是肥胖或骨盆狭小者，腹部操作困难，直视手术下无法顺利开展肿瘤的切除与肠吻合[5]。自从1991年美国首先报道腹腔镜辅助下直肠癌根治术成功后，腹腔镜直肠癌根治术得以在国内外推广应用[6]。随着对该病研究及临床报道的增多，显示利于腹腔镜辅助的直肠癌根治后保肛治疗能很好地显露手术野、满足手术需求，达到满意的根治效果，且能保留原位肛门的功能，尤其是避免了永久性肠造瘘带来的痛苦。有关文献及前期研究显示，腹腔镜辅助手术不仅可以提供广阔、清晰的手术野，使得手术入路更加精准，而且可以有效减少术中对肿瘤的挤压、预防肿瘤细胞扩散[7-9]。

研究显示，传统方法术前禁饮食12 h可以引起口渴、恶心、烦躁，产生术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加了术中及术后的补液量，加重手术后应激反应，更容易导致肠道菌群失调。术前肌注地塞米松5 mg(禁用者：糖尿病、股骨头坏死者除外)，不仅减少恶心、呕吐、疼痛，而且还减轻炎性反应，加快病人康复。传统的肠道准备增加了肠麻痹的发生率，也给患者带来不适，可引起术前睡眠障碍，甚至可使患者术前处于脱水和电解质紊乱的状态，提高了麻醉中低血压的风险性。有习惯性便秘的病人，为预防术中肠胀气，术前晚应用甘油灌肠剂1支(110 ml)灌肠，可以避免上述弊端。术中液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。术中低体温危害：(1)儿茶酚胺类物质释放增加，全身应激反应增强，影响凝血、致心律失常；(2)体温下降1～3 ℃，切口感染增加2～3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。导致体温低的原因：(1)麻醉剂影响体温调节中枢；(2)血管扩张；(3)室温低；(4)术中输液或输血。FTS是预防上述并发症的有效措施。另外，术后疼痛是主要的应激因素之一，可延迟术后早期下床活动，阻碍术后康复，影响术后生活质量。因此，疼痛治疗是ERAS非常重要的环节，所以手术后应该做的良好的镇痛，旨在维护良好的器官功能。提倡建立由麻醉师、医师、护理与药剂师组成的术后疼痛管理团队，以提高术后镇痛质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症，利于患者快速康复。