镜像视觉反馈疗法在Ⅱ型复杂区域性疼痛综合征中的应用进展

余倩如，张建，肖桦

1.成都中医药大学养生康复学院，四川成都市 610075；2.丹巴县中藏医院，四川甘孜州 626300

复杂区域性疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)在19 世纪由Silas Weir Mitchell 首次描述，分Ⅰ型和Ⅱ型。CRPS Ⅰ，又称反射性交感神经营养不良或肩手综合征，常继发于脑卒中、手术等[1-2]。CRPS Ⅱ是一种继发于外周神经损伤所致的神经疼痛性疾病，主要临床表现为难治性烧灼痛、感觉异常与过敏，并伴有水肿、皮肤血流异常、发汗行为异常和肌肉萎缩等综合症状[3-5]。CRPS Ⅱ好发于50～60 岁女性，发病率1%～15%，且大多数成人主要病变位于上肢[6]。目前对于CRPS 临床诊断采用国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain,IASP)诊断标准[7-8](表1)。与CRPS I不同的是，CRPS Ⅱ通常有可证实的神经损害，治疗难度大，恢复慢，且因为长期慢性疼痛症状极大影响患者的心理和身体健康，减缓康复治疗效果，严重影响患者生活质量[9-11]。

CRPS Ⅱ治疗方法包括药物治疗、手术治疗、物理疗法和传统中医康复治疗等。在CRPS Ⅱ炎症急性期，氢化可的松的应用有效，因为糖皮质激素可阻断前炎性细胞活素的表达，减少痛觉传入通路中神经肽表达并加速外周神经肽的降解[12]。不仅如此，多数学者认为双膦酸盐是治疗CRPS 较好药物之一，几乎所有研究显示双膦酸盐在缓解疼痛方面有着积极作用(主要是单中心随机对照试验)，但仍需更多证据支持[13]。

1 镜像视觉反馈疗法(mirror visual feedback,MVF)

MVF 又称镜像疗法，通过视觉刺激减轻患肢疼痛，从而促进肢体功能障碍康复。镜像疗法最早在1995 年由Ramachandran 等[14]首次提出，应用于截肢后幻肢疼痛治疗，疗效显著。1998 年Altschuler 等[15]将镜像疗法应用于脑卒中后患者运动功能康复，引起广泛关注。此后镜像疗法作为一种物理治疗技术，在近20年间其临床应用范围得到较大发展。

1.1 镜像设备发展

早期镜像设备为镜子位于患者两腿中矢状面，针对下肢功能障碍进行训练，对患者躯干控制及平衡功能要求较高。随着科学技术发展，Crosby 等[16]提出一种新型下肢康复设备，在镜子两侧增加滑动板，使患者进行步态及步行速度训练。不仅如此，虚拟现实技术在康复中的应用也为MVF 提供了新机遇。Barton 等[17]提出虚拟镜盒装置，In 等[18]基于图像投影提出以MVF 为基础的虚拟现实反映疗法，Marghi 等[19]提出脑机接口控制的机器人镜像疗法系统。新型MVF 的提出，弥补了传统镜像设备不足，为临床康复治疗提供更多方向，但仍需更多研究加以完善。

1.2 镜像设备的临床应用

在临床上，简单情况下是沿着矢状面放一面镜子，健侧部位于镜子正面，患侧部位于镜子背面，镜面大小以患者沿镜面仅能看到健侧而看不到患侧为标准[20]。

患者独立进行训练或在医务人员帮助下进行运动，使患者两侧肢体进行双侧训练模式。在训练中，为达到良好训练效果，应让患者尽量观察健侧肢体在镜中成像，并想象成患侧肢体也在同时进行运动。

镜像疗法因其器械及操作方便性已在临床广泛开展，但目前尚未形成标准化的训练模式，以及针对不同患者、不同功能障碍类型制定相关镜像设备及物理治疗方案。

2 镜像疗法治疗CRPS Ⅱ患者疼痛的可能作用机制

2.1 镜像神经元理论

镜像神经元是指个体在执行某一行为或者观察其他个体执行同一行为时发生冲动的神经元[21]，其分布于大脑不同脑区，共同构成镜像神经元系统。Rizzolatti 等[22]最早发现镜像神经元，认为镜像神经元系统为行为观察与具体行为活动之间的联系提供特殊的有效途径。Nirkko等[23]于1997年提出观点，认为人们可通过镜像疗法进行大脑可塑性恢复，使正常神经元承担大脑受损区域任务。Nojima等[24]通过经颅磁刺激，证实镜像神经元与初级运动皮质区的重塑关系密切，可进一步改善相关运动功能。不仅如此，大量研究的开展，如肌电图、脑磁图、功能磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)等都证实人类镜像神经元的存在。

表1 布达佩斯CRPS诊断标准

CRPS 常伴有中枢神经系统损伤，或继发于中枢系统损伤之后[25]。因此，97%的CRPS 患者存在腱反射亢进、肌张力增高、肌力下降等一系列运动功能障碍[26]。那么，在镜像神经元理论基础上进行康复训练，可能会使患者位于额叶皮质的镜像神经元被激活，对急性期CRPS患者功能恢复有较好效果。

2.2 视觉反馈-运动观察

一项关于猴子的实验表明，视觉系统观察到的某种行为可直接反映到相应的运动代表区，所以有学者认为镜像疗法机制可能与视觉反馈有关[27]。早在1999 年，Harris 等[28]便将镜像疗法应用于CRPS患者中，提出其疼痛症状可能与观察-执行匹配机制失调有关。McCabe 等[29]于2005 年证实这一假说。心理学实验证实[30]，当观察到的行为与自身记忆储存库中存在相同行为时，人总会潜意识地去进行模仿，因此提出假说，认为这种心理现象可能与镜像神经元有关。所以镜像疗法可能通过观察与模仿健侧肢体运动，误以为是患侧肢体进行运动，从而刺激相应的运动代表区，影响其电活动和兴奋性，重建错配的传入传出反馈，以缓解疼痛，促进运动功能恢复。

2.3 运动神经通路易化

大脑神经支配错综复杂，大多数运动神经来自于双侧大脑半球，通过健侧与患侧同时运动，可以增加大脑皮质去抑制作用，从而促进运动功能恢复[31]。在镜像疗法中，患者通过健侧肢体运动，让其误以为是患侧肢体也在同时进行运动，这种双侧运动训练，通过反复刺激，会下调大脑皮质内的抑制信号，增强患侧大脑皮质运动区的神经支配，促进患者肢体尽快康复[32]。

3 镜像疗法在CRPS Ⅱ患者中的临床应用

近年来，国外有学者报道镜像疗法可有效控制中枢或外周神经损伤后引起的CRPS[33-35]。

2008 年Selles 等[36]对2 例CRPS Ⅱ患者进行镜像治疗，将疼痛的患侧手放置于镜面背侧，健侧手放置于镜面侧，从患者角度看，使健侧手镜面成像叠加于患侧手，并使用视觉模拟量表进行疼痛评定；结果在治疗期间和治疗后，患者疼痛明显减轻，但总疼痛水平并没有明显降低，提示镜像疗法对CRPS Ⅱ患者可能有短期缓解疼痛作用。Bultitude 等[37]报道镜盒疗法对CRPS Ⅱ患者的疗效，以及新的镜像治疗方法-棱镜适应疗法的治疗作用，发现镜盒疗法可暂时缓解疼痛，棱镜适应疗法可改善CRPS Ⅱ患者的功能障碍及疼痛水平，但其能否最终恢复肢体正常运动功能仍有待观察。

国内唐朝正等[38]采用自身交叉对照设计，对高位脊髓损伤后上肢CRPS Ⅱ患者分别应用经皮电神经刺激和镜像疗法进行疼痛治疗，结果显示经皮电神经刺激治疗患者疼痛没有实质性缓解，甚至一度加重；而镜像疗法治疗后，患者疼痛明显减轻，其汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表以及生活质量评分也有明显改善，表明镜像疗法可能是治疗CRPS Ⅱ的有效康复手段。

以上研究均证实镜像疗法治疗CRPS Ⅱ有一定效果，能部分缓解患者功能障碍和疼痛水平，提示镜像疗法可能为治疗CRPS Ⅱ的有效康复方法之一。但其长期治疗的有效性及预后，还未有相关研究提供依据。

4 其他治疗方法的应用

4.1 心理治疗

CRPS 为一种复杂疼痛性疾病，其发病机制是由包括心理因素在内的多方面共同作用而引起[39-40]。在CRPS 患者中，心理障碍和患者行为改变在很大程度上是疼痛的结果，而不是原因[41]。某些患者在CRPS 发生之前，已经诊断出精神疾病。Rommel 等[42]在2001 年系统性地对40 例CRPS 患者进行精神障碍调查，发现大多数患者在发病前已表现出相关精神焦虑症状。一项关于CRPS心理药物治疗的Meta分析显示，抗抑郁药物对CRPS 患者没有明显满意的治疗效果[43-44]。因此有学者对CRPS 患者使用双活性精神药物进行心理治疗，其中CRPS Ⅰ/Ⅱ为43/21，结果发现双活性精神药物能明显降低CRPS患者视觉模拟评分[45-46]。

4.2 手术治疗

因外伤而导致的神经损伤，可采用手术进行治疗。原因在于疼痛的背柱输入可由腕关节或踝关节扭伤/脱位、关节镜检查或全关节置换术等造成的关节损伤引起。有研究显示[47]，上肢及下肢神经减压术是有效的，对诊断为CRPS Ⅱ患者的手术治疗结果表明，适当的手术干预可正向影响患者生活质量。但仍需更多科学研究以证实其有效性、术后并发症情况及预后。

4.3 药理治疗

非甾体抗炎药和环氧化酶(cyclooxygenase,COX)-2 抑制剂(塞来昔布)是常见治疗CRPS 慢性疼痛药物；但一项临床报道显示[48]，50 例CRPS 患者服用非甾体抗炎药后，60%患者未有疼痛减轻症状。对于疼痛更严重患者，可考虑使用二甲咪唑和阿片类药物。若选择阿片类药物，其疗效与剂量需得到严格控制。因CRPS 患者中枢阿片受体的有效性降低，导致疼痛对阿片类药物的使用不敏感。若不控制阿片类药物疗效及剂量，患者因疼痛得不到缓解致使剂量习惯性和依赖性增加，最终导致疼痛(阿片引起的痛觉过敏)增加[49]。研究证实，氯胺酮静脉滴注可显著减轻疼痛，但其对肝脏及精神方面有一定副作用[50]。

4.4 侵入性治疗

对于CRPS 患者侵入性治疗中，最常用的是单根交感神经阻滞，其次是硬膜外导管和持续性交感神经阻滞。关于脊髓刺激和疼痛导向手术临床报道较少。大多数侵入性治疗的报道为个案报道，特别是交感神经阻滞。侵入性治疗结果，几乎所有患者疼痛和功能残疾评分都有改善，但缺乏大样本、双盲的对照研究，并且存在并发症的风险[51]。

4.5 附加治疗

经皮神经电刺激是一种无创治疗方法，它使用低压电流来缓解疼痛。虽有相关学者对此进行研究，然而目前文献还未充分证明治疗的有效性。

5 小结

镜像疗法经过20 余年的发展，其临床应用越来越广泛。从最初的截肢后幻肢痛到脑卒中后肢体运动障碍、感觉障碍及单侧忽略的康复[52]，以及CRPS[53]、乳腺癌术后疼痛的康复[54]，其临床效果逐步得到认可。

尽管很多研究证实镜像疗法对于CRPS Ⅱ患者的有效性，但也有其局限所在。首先，研究样本量小，大多为个案报道和小样本研究，缺乏高质量的随机对照多中心试验。其次，其临床研究结果指标选择较少，缺乏基础性的客观研究，致使其相关机制不明确，进而影响其可靠性。最后，尚未制定镜像疗法标准化的治疗方案，没有统一的治疗时间、治疗剂量、具体操作方法及注意事项。

镜像疗法在CRPS Ⅱ患者治疗方面临床研究较少，虽有一定有效性，但因CRPS 患者病因病理复杂，近年来研究发现其可能还与自身免疫[55-56]、神经源性炎症[57]和基质金属蛋白酶-9疼痛基因[58]有关，故目前尚未找到确切的治疗方法。随着医学技术的发展，以及对CRPS 疾病认识的深入，未来可能是多种治疗方法的联合应用。