穴位埋线联合神经肌肉电刺激治疗中风后上肢肌痉挛临床研究*

朱新汉，章 芳，戴军龙，朱荣华，王金玲，窦正川，杨 梅，毕 慧，施 寅

(铜陵市中医医院，安徽 铜陵 244000)

中风病是我国居民的第一位致残原因，中风后遗症中以运动障碍最为显著，中风运动障碍常见特征是偏瘫侧肢体肌力下降、肌张力增高(上肢屈肌、下肢伸肌)以及腱反射亢进等表现。中风后遗症患者生存质量影响最为严重的是肌痉挛，肌痉挛引起关节僵硬、挛缩、疼痛而导致肢体活动困难[1]。如果肌张力过度增高不能得到有效的控制，将会直接影响分离运动的出现以及向正常运动模式的转换，从而使患者的整个康复进程受到严重影响[2]。因此，合并痉挛性偏瘫的中风患者，其康复关键在于能否科学的干预中风后遗症过高的肌张力，以确保肌张力能按顺序逐渐恢复。肌痉挛是中风后遗症治疗中的难点，也是当前研究的热点。本研究采用穴位埋线联合神经肌肉电刺激治疗，以期探讨该联合治疗对中风后上肢肌痉挛的疗效，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来自铜陵市中医医院康复科2016年6月—2018年6月住院治疗符合入选条件的中风后上肢屈肌肌痉挛患者，共90例。经医院伦理委员会审查批准，入选患者均签署《治疗知情同意书》，所有患者均予以常规康复训练基础治疗，疗程共6周。90例患者按入院先后顺序采用随机数字表法，随机分为3组，每组30例。3组患者性别、年龄、病程、中风类型、偏瘫侧以及痉挛程度等资料差异均无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组修订的《中风病诊断与疗效评定标准》[3]。中风病主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。

1.2.2 西医诊断标准 参照1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]，选择符合脑出血、脑梗塞诊断的患者。脑出血：①发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高；②病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；③CT应作为首选检查；④腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。脑梗塞：①有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征；②应作CT或MRI检查；③腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。

1.3 入组标准

①符合以上诊断标准，经CT或MRI证实脑内有出血或缺血病变者；②有上肢屈肌肌张力升高的症状，痉挛用改良Ashworth肌张力分级≥1级；③病程为发病2周后；④意识清楚或轻度认知障碍，病情稳定，未合并严重的内科系统疾病，配合治疗。

1.4 排除标准

①既往有运动功能障碍者及其他疾病引起肌张力障碍者；②治疗部位有皮肤破损、感染；③合并严重的心肺功能及肝肾功能不全、内分泌系统和血液系统等原发性疾病；④精神病患者。

1.5 中止与脱落试验标准

①疗程未完成(<6周)而影响疗效判断的病例；②治疗过程中患者病情加重或发生严重不良事件或脑血管病再发者应中止治疗；③试验期间患者不愿继续接受试验者。

2 方法

2.1 治疗方法

3组患者均予以常规康复训练(体位摆放、牵张训练、Bobath技术、神经肌肉本体促进技术)基础治疗。电刺激组在常规康复训练的基础上予以神经肌肉电刺激治疗；穴位埋线组在常规康复训练的基础上予以穴位埋线治疗；联合组在常规康复训练的基础上联合穴位埋线及神经肌肉电刺激治疗。

2.1.1 常规康复训练 根据患者入院时间不同，为规避治疗师之间治疗水平的差异，采用双盲原则，即单号日期入院患者由同一治疗师接诊并全程治疗该患者，双号日期入院患者由另一治疗师接诊并全程治疗。康复治疗师进行“一对一”指导，每日1次，每次训练治疗时间30 min，每周连续治疗5次，休息2天，共治疗6周。具体包括：抗痉挛体位的摆放；牵张训练；Bobath技术；神经肌肉本体促进技术(PNF)。

2.1.2 穴位埋线 患侧取穴：臑会、消泺、曲池、外关。严格按诊疗操作规范进行。具体操作方法：患者取卧位或坐位，局部常规碘伏消毒，镊取一根“2-0”胶原蛋白线(2 cm×12 cm，江西龙腾生物高科技有限公司生产)，放置在一次性使用埋线针(江苏华宏医疗器械有限公司)针管的前端，左手拇、食指捏起或绷紧进针部位皮肤，右手持埋线针刺入穴位内，达到应有深度得气后，一边慢推针芯，一边将埋线针慢拔出使胶原蛋白线埋植在穴位的皮下组织或肌层内，针孔处贴创口贴或输液贴，针眼48 h内勿接触水，以防感染。每2周1次，3次为一疗程，共治疗一疗程。

2.1.3 神经肌肉电刺激 采用北京耀洋康达医疗仪器有限公司的KT-90B型神经肌肉电刺激仪。操作方法：选择治疗处方Ⅱ，波形为方波，频率为0.5～5 Hz，脉宽10 ms，输出强度0～100 mA，刺激强度为能使患侧上肢有伸肘和腕背伸动作，具体刺激强度以能耐受为准，每次治疗将电极置于患侧上肢的肱三头肌、腕伸肌处，每日1 次，每次持续时间25 min，每周连续治疗5次，休息2天，共治疗6周。

2.2 疗效评定方法

①改良Ashworth分级法(MAS)评定上肢肌张力情况(0～4级)；②简化Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)进行上肢运动功能评定，共33项，最高总积分66分，分值越高功能越好；③采用上海诺诚电气有限公司的MyoMove-DOW表面肌电图仪，进行表面肌电图(sEMG)检查测量伸肘活动时肱二头肌肌张力：所有患者在测评室内由同一有经验的医生检测，将电极片放置在用酒精脱脂后的痉挛肌(肱二头肌)肌腹上，与肱二头肌肌纤维长轴走向相一致，然后进行肘关节被动运动测量肌张力，通过表面电极采集生物电信号，通过生物反馈仪器的处理，将肌电信号转化成数据，最后用电脑上的分析软件对经通讯系统传输的所有信号数据进行分析处理，继而得出均方根值(RMS)[5]。所有患者治疗前、治疗一疗程结束后由同一专业医生进行。

2.3 统计学分析

3 结果

3.1 改良Ashworth分级法(MAS)评定比较

治疗前3组患者上肢MAS分级评定差异无显著性(P>0.05)。治疗后3组患者上肢MAS分级与治疗前比较均有显著改善(P<0.05)；且联合组优于穴位埋线组、电刺激组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组中风后上肢肌痉挛患者治疗前后MAS分级比较 (例)

3.2 简化Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)比较

治疗前3组患者上肢FMA评分差异无显著性(P>0.05)。治疗后3组患者上肢FMA评分与治疗前比较均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；且联合组优于穴位埋线组、电刺激组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 3组中风后上肢肌痉挛患者治疗前后上肢FMA评分比较

注：与治疗前比较,①P<0.05；与联合组比较,②P<0.01。

3.3 肱二头肌肌张力RMS值比较

治疗前3组患者肱二头肌RMS值比较差异无显著性(P>0.05)。治疗后3组患者肱二头肌RMS值与治疗前比较均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且联合组优于穴位埋线组、电刺激组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组中风后上肢肌痉挛患者治疗前后肱二头肌RMS值比较

注：与治疗前比较,①P<0.05；与联合组比较,②P<0.05。

4 讨论

中风后患者偏瘫肢体肌痉挛的发病率高达80%，肌痉挛最早可于中风后6天出现[6]，阻碍偏瘫肢体运动功能的恢复，严重影响了患者的日常生活活动能力，并可导致关节挛缩畸形、疼痛、乏力及皮肤压疮等并发症的发生。国内调查结果表明，上肢中重度痉挛的发生率高于下肢[7]。而在患者日常生活活动能力评定——改良Barthel指数评定指标中，其中上肢功能占55%，因上肢多是精细动作，患侧上肢肌痉挛将严重影响康复训练计划的顺利实施，从而阻碍了肢体运动功能的恢复和日常生活活动能力的提升。上肢肌张力的下降在患者日常生活活动能力提升过程中起着决定性的作用。肌痉挛的治疗非常复杂，需要临床多学科的参与，以及与患者、家属或陪护人员相互配合进行。物理治疗是肌痉挛的基础治疗手段，在此基础上联合多种治疗方法，以提高临床疗效、降低肌张力、改善功能。长期以来中医学在中风后遗症的治疗上也一直积极发挥着其独特的特色优势，故本研究采用穴位埋线联合神经肌肉电刺激治疗中风后上肢肌痉挛。

针刺治疗中风后肌张力增高已被证实有显著的疗效[8-10]。穴位埋线是改良式的针灸，为长效治疗模式，发挥“长效针感效应”[11]，长久刺激穴位，疗效持久巩固，省时方便。穴位埋线将胶原蛋白线埋入穴位中，对局部产生持续性刺激，与针刺相比作用更持久、刺激量更强，减轻了每天针刺的痛苦，同时节省了患者的时间。穴位埋线选择拮抗肌即肱三头肌上的穴位。针刺痉挛肌的拮抗肌依据是：①针灸选穴理论方法之一。《素问·阴阳应象大论》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，《类经》曰：“从阴引阳者，病在阳而治其阴也；从阳引阴者，病在阴而治其阳也”，即病在阴经而选阳经的穴位针刺治疗，达到“阴阳平衡”；②现代康复理论指导下的针刺治疗思路，针刺可提高肌力，通过针刺刺激拮抗肌群以对抗上肢屈肌优势，协调两组肌群间肌张力的平衡，以控制和抑制痉挛，促进分离运动的产生，从而恢复正常的运动模式[8,12]。患侧上肢上臂穴位埋线选穴：臑会、消泺。臑会穴解剖位于肱三头肌长头与外侧头之间，消泺穴在肱三头肌肌腹中间，亦即对肱三头肌进行持续性刺激。穴位埋线作用机制[13]：可促进受损的神经环路网络修复，纠正神经系统紊乱，恢复正常的中枢神经功能，调控神经反射，帮助脑功能重塑。本研究中穴位埋线组及联合组在MAS、FMA、RMS评分方面均有改善(P<0.05) ，证实了穴位埋线对中风后痉挛性偏瘫的疗效[14-15]。

神经肌肉电刺激是中风后偏瘫常用的治疗方法。神经肌肉电刺激能促进功能重建，恢复肢体动态平衡，能有效促进肌张力正常化，恢复肢体运动功能[16]。神经肌肉电刺激可兴奋神经肌肉组织，电刺激后肌肉发生节律性收缩，促进自主肌肉控制，并减少痉挛；刺激相应拮抗肌，可抑制痉挛、协调平衡痉挛肌群和拮抗肌群，促进肢体分离运动、随意运动恢复。有研究[17-18]表明，有效的神经肌肉电刺激治疗能促进神经轴突生长和传导功能的恢复，并能延缓神经变性发展和瘫痪肌肉废用性萎缩，有助于中风偏瘫肢体运动功能的恢复。本研究中，电刺激组及联合组在MAS、FMA、RMS评分方面均有显著变化(P<0.05)，说明神经肌肉电刺激增强肌力、减少痉挛、改善肢体运动功能。

本研究结果显示,3组治疗后MAS、FMA、RMS均明显改善(P<0.05)，但联合组优于穴位埋线组、电刺激组(P<0.05)，说明穴位埋线联合神经肌肉电刺激治疗能更为有效的降低肌张力、改善中风后痉挛肢体运动功能；同时穴位埋线可避免常规针灸治疗的时效性，本研究采用了表面肌电信号对肌痉挛进行客观定量评价，治疗过程中未出现明显不良作用，患者的依从性和耐受性较好，适宜临床推广应用。不足之处为本研究样本量较小，有待于多中心、更大样本的数据来进一步证实，今后将在临床中继续本研究；再者，开展穴位埋线联合神经肌肉电刺激治疗中风后偏瘫下肢大肌群肌痉挛相关研究。