SOAP评估记录法在中职康复评定教学中的应用

陆银

摘 要：从近年来的康复治疗专业教学管理与教学实施过程来看，中职学校对康复治疗专业学生的培养仍存在职业能力方面的缺陷。本文立足目前中职康复治疗专业在教学中存在的实际问题，针对康复评定这一课程的教学情况，分析了以往教学中存在的问题及可提升的空间，在该课程教学中引入SOAP评估记录法，将其理念应用于课程教学并形成了新的思路和策略，从而提升教学质量和学生的职业能力。

关键词：SOAP  康复评定  教学  应用

随着各种心脑血管意外、代谢性疾病、恶性肿瘤等发病率的攀升，社会对康复治疗师的数量和质量都提出了新的要求。而康复治疗专业的发展在我国十分短暂，如何培养出符合社会需求的优秀康复治疗师成为康复专业面临的迫切问题。为了探索康复治疗师培养过程中较为优质的教学方法，研究者在中职康复评定课程教学中引入了SOAP评估记录法，旨在培养学生的临床思维能力，提高学生综合分析、判断和解决临床康复问题的能力，试图改善中职康复教学质量，提升康复专业学生的职业能力。

一、SOAP评估记录法简介

SOAP评估记录法是目前国内外普遍采用的以问题为导向的医学评估记录方法，内容包括主观资料（Subjective data）、客观资料（Objective data）、评估（Assessment）和计划（Plan）。以问题为导向是SOAP评估记录法的核心，而这里的以问题为导向实质上是一种临床推理，这种推理能够实现系统、全面、清晰地认识患者的问题，患者的功能障碍也将由此实现更高质量的评估。

二、以往康复评定课程教学中存在的问题

1.教学方法单一——学生缺乏知识整合能力

康复评定课程教学单一地按照章节来进行，章节与章节之间联系不够紧密，不能融会贯通。通过对以往康复治疗专业学生的观察，研究者发现许多学生对单项康复评定技术掌握良好，理论和操作都能过关，面对情况单一的患者案例也能够选择出合适的评定方法。但是在整合了各章节知识的复杂案例面前，这些学生很难理出头绪，不能将已学的各类评定技术进行灵活运用，知识整合能力有待提高。

2.课堂脱离实际——学生缺乏临床推理能力

审视我们以往的教学实践，未能较好地将临床實际融入日常的课程教学中，学生学习康复评定技术主要通过被动地接受理论知识和观察临摹操作技能，缺乏临床思维。当他们走上实习岗位、工作岗位，在临床上遇到患者的具体功能需求以及各类临床突发情况时，对课程知识的运用不熟练，解决实际问题能力不足，无法短时间内形成完整的分析和解决方案，这与学校教学在培养学生临床推理能力方面效果不佳有关。

3.评估思路不清——学生缺乏规范记录能力

面对一个临床实际案例，康复评定的进行是有思路、有步骤的。要将学生培养成合格甚至优秀的康复治疗师，除了要让其掌握丰富的理论知识和扎实的操作技能外，也要让其厘清思路，能将自己所做的工作清晰地记录下来。在以往的教学中，很少注重学生这方面能力的培养，以至于多数学生缺乏规划性思维，在步入临床之后不能写出一份思路清晰、记录完整的康复评定报告。

三、SOAP评估记录法在康复评定课程教学中的应用策略

1.贯彻宣传理念，推进SOAP评估记录法

在日常康复评定课程教学中贯穿SOAP理念，从而让学生逐步养成SOAP的思维习惯。在课程开始的总论中就首先向学生提出SOAP评估记录法的概念并加以解释;在后面章节的教学安排、计划实施中再进行充分渗透，授课过程中有意识地按照SOAP评估记录法的步骤进行讲解;以定期总结的方式为学生开展SOAP评估记录法的教学理念贯彻宣传，其目的是培养一种良性可遵循的思维方式。与此同时，教师通过参加相关学术会议学习SOAP评估记录法在医学领域的最新研究成果，通过参加暑期临床实践了解SOAP评估记录法的应用案例，不断更新自身知识，以确保传授给学生最新、最前沿的SOAP临床理念。

2.实践应用，落实SOAP评估记录法

本研究通过对文献资料的分析和总结，梳理出SOAP评估记录法在康复评定课程教学中的应用方向。研究者将SOAP评估记录法用于各类疾病的康复评定教学，要求学生按照SOAP评估记录法的步骤对每一个疾病案例进行分析和记录，主要包括四个方面。

（1）主观资料的收集（S）。主要指患者详细的病史，包括患者个人的主诉及其他的临床症状，这部分要结合自身所学进行思考推理。

（2）客观资料的收集（O）。体检发现的客观体征和功能表现。

（3）功能评定（A）。结合前面的主观和客观资料进行整理和分析，并对患者进行针对性的功能障碍评定，需要系统地进行。

（4）制订康复计划（P）。针对患者的功能障碍情况，确定近期及远期康复目标，进而制订详细的康复计划。

教师引导和鼓励学生按照SOAP评估记录法的程序将单项评定技术应用于具体的疾病，从而掌握各种康复评定技术在不同疾病中的应用。以颈椎病的评定技术为例，落实SOAP评估记录法，从病例资料中提取出与功能状况密切相关的主观和客观资料，然后进行功能障碍的评定和康复计划的制订。主观资料（S）为男性，38岁， 会计，3个月前无明显诱因出现颈项僵痛，以局部酸胀痛为主，活动时疼痛加重，卧床休息后酸胀痛缓解，同时伴有左上肢麻木，无潮热、盗汗，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐等不适。客观资料（O）为神志清楚，发育正常，营养中等，步态正常，检查合格。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：颈椎无侧弯，生理弯曲存在，颈部肌肉紧张，C5-7棘间棘旁压痛，压顶试验（+），臂丛牵拉试验（+），前屈旋颈试验（+）。功能评定（A）为徒手肌力评定（左侧三角肌肌力4级，肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力4级），关节活动度评定（颈椎前屈0～35°，后伸0～30°，侧屈均为30°，向左旋转45°，向右旋转40°），疼痛评定（VAS数字评分5分），日常生活活动能力评定（Barthel指数95分），康复计划（P）为颈椎牵引，物理因子疗法（中频电刺激、蜡疗、红外线等）、颈部推拿、中药熏蒸等，症状缓解后进行颈椎操训练。

3.规范文本，完善SOAP评估记录法

将医院常用的康复计划单根据中职康复评定课程教学的需要加以改良，形成一份适用于中职康复评定课程教学的康复计划单，让学生在用SOAP评估记录法的思路学习各类疾病评定技术的同时，采用这份康复计划单对课程中所涉及的病例进行分析和记录，以促使其养成规范记录的习惯，为将来步入临床实习和工作做好文案方面的准备。康复治疗计划单主要内容包含患者基本信息、诊断、主要功能障碍、康复目标、康复治疗计划以及注意事项等，其中“康复治疗计划”这一部分涉及下学期多门课程，学生尚未掌握，因此只要求学生写出治疗的大方向，不要求列出具体的治疗部位、方法、时间、频率等。

四、SOAP评估记录法应用于康复评定教学的优势

康复评定课程教学要求认知与实践高度结合，与应试阶段的知识框架、知識点教授方法不同，需要进行知识点的融会贯通、临床思维能力的培养以及医疗记录规范化的养成。SOAP评估记录法应用于康复评定课程教学，能够帮助学生在这些方面有所进步。

1.规范教学——确保得到具体方法指导

SOAP评估记录法贯穿于整个康复评定课程教学过程中，确保学生得到了能够有效解决临床问题的具体方法指导。学生经过教师引导，按照SOAP评估记录法的程序来思考，组织好资料数据，再进行功能评定，制订康复计划，并书写出条理清晰的康复计划文本。在SOAP评估记录法的指导下，学生能将单一的知识点有机地整合起来，不仅对该课程的掌握更有效，也有助于不同课程之间的融会贯通。在落实SOAP评估记录法的过程中，课程教学方式得到了进一步改善，教学质量得到了进一步提升，教学过程中还形成了一些电子教案、教学视频等，这些资料作为相关拓展性教材，为日后展开更深层次的康复治疗师培养奠定了理论基础。

2.拓宽思维——提升学生临床推理能力

临床推理能力是康复治疗专业学生在走上岗位之前必须要培养的重要职业能力之一。在康复评定课程教学中引入SOAP评估记录法，养成SOAP评估记录法的思维习惯，引导学生按照SOAP评估记录法四个步骤进行学习和记录，不仅是教会学生一个解决医学问题的格式，更是一种方法和思维的植入。该方法和思维渗透于学生的课程学习中，逐渐提升了学生的临床推理能力，有利于学生更好地适应临床岗位，让其在面对临床康复问题时能够有条理地进行分析和解决，制订出针对不同患者的个性化康复治疗方案。

3.梳理思路——优化自学能力提升途径

SOAP评估记录法的引入将学生的学习模式与教师的教学模式进行融合，强化学生与教师的交流，培养学生自主思考和分析问题的能力。在主观资料与客观资料的收集过程中，教师带领学生对病例展开分析与探讨，学生与教师均有主观上的理解，结合客观的数据与实际情况，一起进入功能评估阶段，最终让学生在制订康复计划过程中拥有自主的思考和判断，不懂的问题可以经过自身探索分析得到解决。此外在创新意识与团队合作精神的提升方面，该方法也有一定的作用。

五、小结

本研究考虑到，职业能力的养成一直是康复治疗师培养的重点与难点，因此选取国际公认的SOAP评估记录法应用于康复评定课程教学中，以此方法改善目前的教学方式，提升学生的自主学习能力以及临床思维能力，为更多的康复专业教学提供参考。希望本研究能给相关教师带来一些启示，对我国中职康复教育的发展有所助益，通过不断的研究和提升，我们能培育出更多符合国家发展需求的高素质职业化康复治疗师，服务于我国的现代化建设。

参考文献：

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[2]李赫.SOAP评估记录法在康复治疗教学中的运用探讨[J].科技创新导报，2017（22）.

[3]张晓蕾.中医SOAP病历的书写及其在北京市中医全科规范化培训中的作用和存在问题[C].中华中医药学会全科医学分会成立大会暨2016年学术年会论文集，2016.

[作者单位：桐乡综合中等专业学校（桐乡市卫生学校）]