山西省在校医学生对药物Ⅰ期临床试验认知现状及参与意愿调查*

马大力，邓 蕊

(山西医科大学人文社会科学学院，山西 太原 030001，942790970@qq.com)

药物Ⅰ期临床试验(以下简称“Ⅰ期试验”)是初步的临床药理学及人体安全性评价试验。由于试验药初次用于人体，其临床试验方案的依据仅为临床前动物研究的药理、毒理资料，除了已探知的副作用，还有极大可能发生不可预测的风险。正因如此，Ⅰ期试验往往是药物临床试验过程中受试者最难招募的阶段。

同时随着欧美制药公司研发成本提升、民众对健康的重视以及人权意识的不断提高，越来越多的国际制药公司将临床试验的目光转移到了包括中国在内的发展中国家，大量Ⅰ期试验涌入中国，在利益链条的驱动下，Ⅰ期试验存在诸多问题，如受试者招募不规范、申办者与合作研究组织权责不明，受试者保护机制不落实、伦理委员会效率低下等。其中又以受试者的相关问题最为严重。

健康受试者对Ⅰ期试验的认知状况，很大程度上影响其参与意愿，而这又直接影响受试者入组以及Ⅰ期试验的顺利进行。而在健康受试者中，医学生群体体质健康，依从性高，并且有医药背景更易于接受Ⅰ期试验，是Ⅰ期试验的理想受试者。但是刚刚成年的学生群体，自主性还较弱，做决定的能力有时会被外在环境或情境所削弱，同时没有收入来源的这一群体又很容易被Ⅰ期试验中高额的经济补偿所诱惑，并且部分学生上学地点与家庭地址较远，难以和家人面对面地进行分析沟通和讨论，很难得到父母的支持。所以客观地了解医学生参与或拒绝Ⅰ期试验的背后原因，倾听他们真实的声音，可以为今后Ⅰ期试验的开展提供指导，也能更好地保障受试者的相关权益。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，选取山西某医学院校各专业各年级大学生800名。入选标准：年龄≥18岁，能用汉语进行文字及语言交流。调查的样本量满足描述性研究的统计标准。

1.2 研究内容与方法

1.2.1 问卷编辑方法

通过大量文献复习，在ARTQ问卷以及PARTAKE问卷基础上[1-2]，结合2位统计专家，1位伦理学专家意见制定调查问卷。调查问卷经伦理委员会批准后，采用方便抽样150例大学生做预调查，根据同学们的反馈情况，再次咨询统计专家和伦理学专家意见，修改问卷，进一步完善问卷内容、题目相关性和可操作性。两次修订后条目内部一致性α=0.762。内容效度采用专家效度，经过两轮咨询后，获得较好的专家效度。

调查问卷内容包括：一般人口学资料、药物Ⅰ期临床试验认知状况、参与意愿及影响因素。

1.2.2 研究方法

采用问卷调查法，选择在山西某医学院校各专业班级，解释研究目的与步骤，征得同意后发放电子问卷，匿名调查。被调查者自行完成问卷，无遗漏项目、乱填项目方为有效问卷。共发放问卷800份，回收问卷800份，问卷回收率100%，剔除乱填、有规律填涂等不合格问卷68份，共回收有效问卷732份，有效回收率91.5%。

1.3 评价指标

人口社会学指标均为描述性指标，包括性别、年级、民族、宗教信仰、户籍、就医压力、家庭人均月收入、学生个人月收入、家庭医疗支出状况、医疗保险条件以及对医生的信任度。

医学生对Ⅰ期试验的认知通过Ⅰ期试验基本环节、Ⅰ期试验收益与风险、健康受试者权益以及伦理委员会职能4部分进行测量。

1.4 Ⅰ期试验的参与意愿及动机

本问卷通过设计一个简化的Ⅰ期试验，分别调查医学生群体选择参与试验的影响因素和不参与试验的影响因素。

选择参与的影响因素包括以下选项：①愿意为医学事业作出贡献；②帮助患者获得新的治疗手段；③风险不太高；④丰富了自己的人生经历；⑤寻求刺激的愿望得到满足；⑥了解科研的过程,谋求更多打算；⑦爱冒险的欲望得到满足；⑧被不敢参加的同学当作勇敢者；⑨希望得到较高额的经济补偿；⑩出于对医生的信任；希望得到医学的更多信息；帮助医生完成试验；其他。其中第十三个备选项为开放性问题，可多选。

不参与试验的选项包括“明确拒绝参与试验”与“犹豫是否参与试验”两个副选项。

拒绝参与的影响因素包括以下选项：①不愿意被当成试验品；②担心药物不安全,副作用太大；③父母不会同意我参加；④怕父母知道后会担心；⑤担心参加试验会被别人看不起；⑥与家人/朋友商量后他们不同意；⑦担心个人隐私泄露；⑧封闭式Ⅰ期病房太限制自由；⑨试验过程多次抽血,限制饮食太麻烦；⑩不缺钱,不需要参加试验来赚取经济补偿；其他。其中第十一个备选项为开放性问题，可多选。

犹豫是否参与试验的相关因素选项包括：①不了解更具体的试验内容；②不了解自己的权利和义务；③不了解风险和副作用，怕损害身体；④不了解研究单位的资质；⑤不了解研究设备等条件；⑥不了解研究者的资质；⑦担心个人隐私被泄露；⑧怕父母知道后不同意；⑨其他。其中第九个备选项为开放性问题，可多选。

1.5 统计分析

使用SPSS18.0进行统计分析，调查对象的人口社会学特征，Ⅰ期试验参与意愿的影响因素等进行描述性分析。

采用卡方检验对不同人口社会学特征与Ⅰ期试验认知度和参与意愿进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 问卷调查结果

2.1 人口社会学信息

本研究共调查732名医学生。性别方面女性较多，共计586名，占总调查人数的80.0%，与该校护理专业学生人数较多有关；年级方面，大三年级参与人数最多，占总人数的66.3%；就医压力轻度及以下与中重度人数基本均等；家庭医疗支出<50%月收入人数较多，占81.1%；医疗保险条件上，城镇居民保险和新农合为大多数受调查人员的医疗保险条件，合计92.9%，另外，只有2.0%的医学生自购了商业保险。信任度方面，医学生总体对医生信任度较高，可能与专业选择偏好有关。

2.2 Ⅰ期试验不同认知度人口社会学特征比较

Ⅰ期试验认知问卷中答对6题以上者为认知程度较好，医科大学生总知晓率为86.6%，认知程度高低仅在年级与家庭医疗支出状况两项上差异有统计学意义。具体为家庭医疗支出越多，对Ⅰ期试验的认知度越高，见表1。年级上经过两两比较Bonferroni校正卡方比较：总体来说大三年级与研究生认知度高于其他年级，其余无差异。见表2。

表1 不同家庭医疗支出状况的认知比较

表2 大三与各年级认知程度比较

注：a表示差异有统计学意义(此时P<0.0625有差异)，b表示差异无统计学意义

对于医学生而言，不同于其他专业学生，在日常的学习生活中更容易接触到Ⅰ期试验相关知识，并且在专业课中也会教授试验相关知识，所以如此高的知晓率可以得到合理的解释。其中大三年级与研究生认知度较高，这与该校将药理学课程设置在大三有关。研究生由于经历了临床实习，接触过更多的医学知识，这可能是认知度较高的原因。

家庭医疗支出越多的医学生，认知度越高，与曹羽明在2017年所做的研究结果不太一致[3]，可能由于调查对象不同。本研究中调查对象为医学生，在面对家庭医疗支出过多的情况下，更多的医学生会主动寻找其他医学手段来解决，且也有更多的渠道去了解相关知识，所以这类家庭医疗支出较多的医学生便会有更多机会接触药物临床试验，相应地其知晓率也会增高。

2.3 Ⅰ期试验不同参与意愿人口社会学特征比较

参与试验意愿高低仅在性别与医疗保险条件上差异有统计学意义。男生参与意愿显著高于女生。城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险参与意愿明显高于新农合。其余无差异。见表3。

表3 Ⅰ期试验不同参与意愿人口社会学特征比较

本研究中男生参与意愿高于女生，由于新药临床试验是属于科学前沿试验，在信息部分缺失的情况下，男性因其性别特征，可能更愿意“冒险”，也更好奇尝试新事物。

具有城镇职工医疗保险与居民医疗保险条件的受调查人员参与意愿高于新农合保险，这与保险本身程度有关。城镇职工医疗保险与居民医疗保险因缴费程度高于新农合，相应其就医报销比例与相关政策均优于新农合，这使得持有城镇保险条件的学生在面对Ⅰ期试验时，更倾向于参与试验。从侧面也一定程度的反映了经济因素在是否参与试验中的作用。自购商业保险的学生在样本中占比过少，导致此部分结果可能有所偏差，在今后的研究中应有所注意。

2.4 是否参与Ⅰ期试验的动机

2.4.1 选择参与Ⅰ期试验的主要理由

在受调查的732名医学生中，共计97人表示愿意参加Ⅰ期临床试验，其中主要动机为“愿意为医学事业做出贡献”占71.11%。次要动机为“帮助患者获得新的治疗手段”，选择人数占64.95%。

参与Ⅰ期试验的动机首要选项“愿意为医学事业做出贡献”与次要选项“帮助患者获得新的治疗手段”均属于基于利他主义原则下产生的动机，这显示了受调查医学生具有较好的利他意识，这种志愿者精神正是社会提倡的重要参与条件。

选择“希望得到较高额的经济补偿”选项的受调查人员占比43.30%，提示经济因素也是参与试验的重要原因。如何针对Ⅰ期试验进行合理的补偿金额制定应是接下来的研究目标。

2.4.2 不参与Ⅰ期试验的主要理由

635名学生不参与Ⅰ期试验，其中247名学生(38.90%)对是否参与试验犹豫不决，其犹豫原因主要是“不了解风险和副作用，怕损害身体”，占87.45%，其次为“不了解更具体的试验内容”，占73.68%。

另外如果有医生解释更具体的试验相关内容与副作用， 171人(69.23%)会选择参加试验。同时如果父母同意参加，则有185名学生(74.90%)会改变意愿，选择参加。

388名学生明确拒绝参加试验，调查对象拒绝的最主要动机为“担心药物不安全,副作用太大”，占84.02%。其次为“不愿意被当成试验品”，占63.40%。“父母不会同意我参加”也是重要原因，占56.70%。

此外，如果有熟识的医生是试验的参与者，163名学生(42.01%)会改变意愿。并且如果提高经济报酬， 133名学生(34.28%)会选择参加试验。

虽然医学生对于药物试验知晓率很高，但整体参与意愿只有13.25%，这与魏艳等的研究结果有相似之处[4]，学生总体参与意愿较低。根据调查结果，学生拒绝或对临床试验犹豫的主要原因集中在“对药物安全性的考虑”以及“害怕父母、家庭对自己参与试验的担心”两方面。当父母同意受调查人员参加试验，或有医生详细解释试验副作用及应对方法时，较多学生会改变本来的想法，尝试接触Ⅰ期试验。

提高经济报酬，只有34.28%的学生会改变参与意愿。这表明虽然经济补偿是参与试验的重要因素，但面对未知的风险和副作用时，有关药物安全与相关信息提供是否完备才是受试者参与试验的首要因素。

3 讨论

随着2016年《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》的颁布，我国进一步明确并强调了药物临床试验的重要性与必要性。Ⅰ期试验因其特殊性，不仅关乎我国民众的生命健康，也与提升我国医药事业国际竞争力紧密相连。新药的监督和管理关系着健康中国2030规划的顺利进行。然而公众对Ⅰ期试验参与度不高，临床受试者招募困难，如何切实维护受试者权益是我国乃至全球范围Ⅰ期试验面临的重大难题[5-8]。申办方、研究者与受试者，三者均是Ⅰ期试验中必不可少的主体。然而由于获取试验信息不对等，受试者在Ⅰ期试验中处于绝对的弱势地位，其最真实的声音往往很难听到，沉默成为他们最常见的状态。本研究针对Ⅰ期试验潜在受试者中最理想的医学生作为调查对象，进行了大样本、多维度的调查。希望能够对更规范地招募Ⅰ期受试者、更切实地保障受试者权益做出一点贡献。

3.1 发挥家庭因素在招募受试者中的作用

本研究还调查了选择参与试验的97名医学生，在做此项决定时，是否会咨询身边人的意见。结果显示，仅有11人自己判断便做出参与试验的决定，占11.34%；其余86名，均会与家人或朋友商量后，再做决定是否参与Ⅰ期试验，同时如果父母不同意自己参加试验，有72人会选择拒绝参加试验，占83.72%。

这都表明家庭因素在Ⅰ期试验招募中扮演着至关重要的角色。中国民众在儒家文化的滋养下成长起来，潜移默化中都会受到儒家思想的影响。而在中国儒家文化中，个人与家庭处于密切的关系中。某一家庭成员是否参加人体研究不是纯粹的个人问题，而是家庭问题。同时科学进步与受试者利益之间存在天然矛盾，研究者无法全面了解影响受试者选择的复杂因素。研究者的告知往往是单向度的，没有审视告知的内容是否已被理解。只有多年生活在一起的家庭成员之间才能够准确地判断家人在面临决策时的真正需求[9]。招募受试者时，除了对受试者本人的邀请，询问受试者家庭的意见不仅是现实需要也是责任要求。

为了切实保障健康受试者权益，笔者认为实施知情同意的医生或CRC，应尽可能要求受试者家属在场一同听取试验的相关说明，并且给予提问的机会。如果受试者任何家属均难以来到现场时，可以打电话询问受试者家属有任何想法或疑问，并且制作方便易读的简单试验说明书，让受试者带回家中，与家人一起阅读讨论后，再来机构作出是否参加的决定。虽然这个过程加重了研究人员负担，延长了招募时间，但只有这样做才能真正建立一个自由参加的氛围，切实地维护受试者权益，尊重受试者的决定。同样调查结果也显示，如果家庭成员支持参与试验的决定，有很大一部分学生会参与试验。这表明在知情同意过程中，家庭不但不是受试者参与试验的绊脚石，反而是临床试验的润滑剂。通过这种方式招募的受试者，更容易与研究机构建立信赖关系，依从性更好，不会轻易脱落，客观上促进了Ⅰ期试验进程的优质完成与发展。

3.2 重视知情同意过程中对风险控制措施的解释

调查结果显示，无论选择拒绝参与试验的学生还是对试验持犹豫态度的学生，其首要原因均与药物安全性有关。并且无论是提高经济报酬还是缩减Ⅰ期试验时间或程序均不会使受调查人员改变判断。只有在医生详细解释试验副作用及应对方法后，大部分被调查人员认为自己可能会改变想法。这与魏豫东，CHU等得出的研究结果相似[10-11]。

Ⅰ期试验由于是新药初次用于健康人体，除了已知副作用和不良反应外，还极有可能发生未知的风险。如何对这部分内容合理说明无疑是对研究人员的挑战也是必然要求。为了更切实保障受试者权益，笔者认为应在知情同意过程中着重对风险控制的相关措施进行解释。对于不良反应或副作用改变简单叙述，采用数据解释，即避免使用“较少发生某种不良反应”这类语句，改用“在以往动物试验中，发生过几次何种不良反应，程度如何”。尽可能地根据前期相关实验的积累，给受试者提供更直观清晰的说明，避免使用迷惑性较大的副词和形容词，以数值和频率取代。并且需要直接向受试者说明Ⅰ期试验可能发生未知风险，并详细说明本试验在发生各项损害后所采取的应对措施，以获取受试者确实同意。

虽然有关风险的说明十分必要，但也需注意矫枉过正。国外研究显示，有关副作用的说明过多，反而导致受试者过度不安[12]，影响其正确认识Ⅰ期试验的利弊。笔者建议将不良反应按发生程度和频率分类，对于程度较轻，但频率高的不良反应重点向受试者解释，在发生此类反应时，受试者便不会过度惊慌。对于发生程度较重但频率低的不良反应，解释的重点应是此类反应发生后的应对措施，通过告知受试者完备的应对措施，也可以有效减少他们的不安。

本研究的调查还显示，相比申办方与CRO公司，研究人员和医生能够得到潜在受试者更多的信赖，由他们招募和承担与潜在受试者沟通更容易获得认同。研究人员和医师也应珍惜这份信任，尽到自己的责任，为潜在受试者提供足够的信息支持和心理指导。

4 结论

本研究结果显示医学生总体对Ⅰ期试验认知度较高，但参与意愿不足。参与的主要动机是以利他主义为核心的为医学事业做贡献和帮助患者获得治疗新方法。拒绝原因集中在担心药物安全以及对家庭因素的考量。提示在今后开展药物Ⅰ期临床试验时，重点完善风险控制方案，充分发挥试验医师在知情同意过程中对药物安全性与应对措施的解释作用。在试验开展前，尽可能地与潜在受试者的家庭沟通，这不仅符合我国儒家文化的内在认同，也是解决实际工作中招募困难的有效途径，并且可以有力保障受试者权益。