分级诊疗背景下医联体“协同”关键因素探析

游 静

(重庆科技学院，重庆 401331)

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)[1]中指出，建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。2016年8月，国家卫生和计划生育委员会下发《关于推进分级诊疗试点工作的通知》(国卫医发〔2016〕45号)[2]，确定北京等4个直辖市、河北石家庄等266个地级市作为试点城市开展分级诊疗试点工作，明确2016年重点工作包括提升基层服务能力，推进家庭医生签约服务，探索组建医疗联合体，科学实施急慢分治，加快推进医疗卫生信息化建设，促进区域医疗资源共享；加强部门协调，完善配套政策。其中，“加快建设区域性医疗卫生信息平台，逐步实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享”成为推进医疗卫生信息化建设的重要举措。

由此可见，在分级诊疗这一大背景下，医联体已经成为支撑分级诊疗有效实施的重要内容，但医联体运行中并非如理想中的“无缝联合”，仍存在双向转诊不畅通、检查检验结果互认不落实、远程医疗责任风险划分不明确等协同不畅的问题[3，4]。国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》也指出，当前医疗卫生服务体系碎片化问题严重，医疗机构间分工协作机制不健全、缺乏联通共享。

本文在收集分级诊疗相关政策、分析分级诊疗对医联体提出的迫切要求基础上，通过对厦门、上海、镇江等地医联体进行调研，探析医联体“协同”的关键因素，提出促进医联体协同效益提升的相关建议，为分级诊疗顺利推进提供参考。

1 国内部分地区分级诊疗与医联体试点经验简介

分级诊疗以构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的体系为目标，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务[5，6]。2016年国家卫生和计划生育委员会下发的《关于推进分级诊疗试点工作的通知》中指出，要加强交流学习，充分借鉴其他试点地区成熟经验，如参考借鉴上海市“1+1+1”家庭医生签约模式；参考借鉴厦门市以高血压、糖尿病为突破口推进“三师共管”分级诊疗模式；参考借鉴江苏省以医疗联合体为载体的分级诊疗模式；参考借鉴杭州市以家庭医生签约为主推进分级诊疗工作。分析这些地区分级诊疗建设经验不难发现，区域医疗协同平台是支撑分级诊疗实施的关键。

上海以申康医院发展中心牵头，建成“市级医院临床信息资源共享系统(医联工程)”，依托信息技术和大数据应用，实现上海38家医院互联互通和临床信息实时共享。2006年10月，医联体项目启动，随后5个月里，9家医院参与试点；2008年12月，上海23家市级医院全部接入，基本实现市级医院互联互通和临床信息共享(包括病例基本信息、检验检查结果、用药信息)；2009年医联体实质运行，一是培训医务人员，提供共享信息使用率；二是制定数据质量和临床信息共享应用评估制度，促进医院及时、准确、完整地上传信息；三是联合实际医院逐渐医联中心，负责医联工程运行管理；四是推行自费患者用“医联卡”就医，当年发行医联卡240万张；五是基于2008年医联工程雏形新建统计分析系统、急诊辅助支持系统和影像即时通系统。2010-2011年，拓展服务应用和扩大覆盖面，2010年7月医联重复项目提醒功能上线，2011年9月医联预约服务系统上线，联网三级医院扩至34家；2012年医联工程从过去关注临床资源共享、便捷就医、降低医疗费用的建设初衷，逐步扩展应用，着手建设市级医院业务、财务实时数据信息系统，同年38家医院联网，并且市级医院运营监管平台、医联植入医用耗材平台、智慧就医O2O服务平台等陆续应用。

厦门自2003年启动医联体建设工作。2003年项目列入政府的规划，平台规划功能包括：区域卫生OA系统、卫生门户网站、区域医学情报数据库及检索、卫生行政管理决策支持系统及患者信息系统。2004年初步完成区域卫生OA系统、卫生门户网站、区域医学情报数据库及检索、卫生行政管理决策支持系统建设。2005年初步完成了市民健康信息系统的方案论证及招标工作。2006年开始了市民健康信息系统的实施，同年底完成6个医疗保健机构间的部分健康信息的共享，建立了测试平台。2007年初加入了由解放军总医院牵头的国家“十一五”科技支撑计划——现代服务业共享技术与支撑体系示范工程，并被列入市委、市政府为民办实事项目，转测试平台为正式平台，并建立了统一的社区、妇幼保健服务平台。2008年对系统进行了全面升级完善。2009年该项目被再次列为市委、市政府为民办实事项目，并在2009年2月28日举行了启动仪式。此时，已为全市50%的常住人口建立了统一的电子健康档案，全市80%的医疗卫生资源接入到区域卫生信息系统平台。2011年，基于已有健康档案、医疗信息的商业智能正在逐步完善，对数据的利用效果已经开始显现。在此基础上，“三师共管”分级诊疗开始推进，医联体作用进一步发挥。

江苏镇江自2010年启动医联体建设。作为国家首批16个新医改试点城市，江苏镇江市率先在全国全面启动以公立医院改革试点为核心，同步推进“基本医疗保障、基本药物制度、基层医疗卫生服务和公共卫生服务”4项改革。目前该市成立了以江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院为核心的江滨医疗集团和康复医疗集团。两大集团各自整合所辖区内的二级医院和社区卫生服务中心，在集团内部打通转诊通道，CT、B超等检查资源共享，百姓到社区看病同样能解决大问题。镇江市两大集团与社区卫生服务中心的信息联网，完成电子病历、HIS系统升级、社区卫生信息系统、居民健康档案数据库建设。2010年10月底前完成卫生信息数据中心建设，根据市“一卡通”建设进程完成“一卡通”并网运行工作，12月底基本完成卫生信息化一期建设任务。

由此可见，医联体的建设与运行是分级诊疗得以推进的重要基础和支撑[7]。在分级诊疗这一大背景下，通过医联体衔接三级医院、二级医院、县级医院以及基层卫生机构，借助医联体明确各自责任分工并有效实现数据共享、流程互转[8]，成为推动分级诊疗落地的关键。

2 医联体“协同”关键因素

2.1 诊疗疾病种类与医疗机构类型“协同”

分级诊疗体系已经明确：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。从这一要求中可见，不同的医疗机构有着不同的疾病诊治定位[9-11]。

由于疾病类型的不同，其要求的医疗服务响应及时性不同。对于急危重症，如果仍然要求“基层首诊、双向转诊”，则可能贻误救治时间；对于慢性病、老年病等疾病，如果完全涌向三级医院，则会占用大量医疗资源[12]。因此，分级诊疗需要疾病类型与医疗机构类型相匹配，不同的医疗机构根据其所占用的资源明确不同的诊疗服务重点，针对不同的疾病类型提供有针对性地服务。医联体“协同”效益发挥，也需要医联体主体根据其自身的类型明确医疗服务疾病重点。

厦门当前以糖尿病、高血压为突破口，组建“专科医生+全科医生+健康管理师”的“三师”团队，通过签约服务的方式，引导糖尿病、高血压患者在社区卫生服务中心进行首诊，病情波动时才通过转诊服务向上级医疗机构转诊。厦门这一举措即是以糖尿病、高血压慢病为突破口，将基层医疗卫生机构作为慢病的第一响应主体，明确基层医疗卫生机构与慢病的协同关系，从而将三级医院资源更多地用于危急重症、疑难复杂疾病。

2.2 患者自由就医选择与全科医生推荐“协同”

当前我国实行患者自由就医选择制度，患者可根据自身意愿选择到三级医院、二级医院、县级医院以及基层卫生机构就医[13]。由于医疗服务专业性强，患者对自身病情并不了解，属于常见病、多发病，还是疑难重症、危急重症，患者本身并不能做出准确判断。根据行为经济学前景理论[14，15]，面对不确定性预期，人们一般会低估可能获得的收益而高估可能发生的损失。因此在面临疾病诊治时，人们往往会认为贻误病情造成的损失将远远高于治疗获得的收益，因而倾向于选择三级医院、二级医院，而不愿意选择基层卫生机构进行首诊。即便是医保政策针对不同类别医院制定不同的报销比例，患者面临“健康”与“金钱”的选择也会选择“健康”而非“金钱”。对自身病情的不了解、对基层卫生机构的不信任，是导致患者涌向三级医院、二级医院的重要原因。搭建患者与医疗机构的桥梁，使患者在就医前对自身病情有基本了解，并能够根据病情选择恰当的医疗机构，成为促进患者理性选择就医的关键。全科医生制较好地发挥了桥梁作用。

在全科医生制之前，镇江在医联体建设中积极探索建立“3+X”模式(3——医生、护士、公共卫生服务人员，X——团队专家)以改善医疗格局。医院派专家团队对社区医院提供技术支撑，居民享受“3+X”健康服务，同时居民通过“X”与大型医院建立关系，转诊时获得更多心理安慰。由此，打造纵向关系链“居民——社区医院——健康服务团队——大型医院”，横向上打造关系链“医生——护士——公共卫生服务人员——团队专家”。这样的一种模式，可以利用专家团队搭建大型医院与社区医院的桥梁，同时也可以利用专家团队搭建患者与社区医院、大型医院的桥梁，可以更好地改善医患关系。“3+X”模式较好地促进患者与医护人员信息沟通。

上海则在全科医生制方面下大工夫，力促患者与医护人员的信息沟通，发挥全科医生“守门人”作用。自2013年起，上海全市所有区县均开展家庭医生制度构建工作，逐步在全市范围内基本建立起目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生制度，并力争到2020年实现每个家庭与一名家庭医生签约的目标，由家庭医生对签约家庭提供健康管理服务，逐步实现患者选择在签约家庭医生处首诊的机制。市级医疗预约诊疗平台资源优先向家庭医生开放，由家庭医生预约的患者能够享有优先预约、优先就诊及优先住院等便捷。

2.3 药品供给“协同”

医联体目前普遍存在“上转容易下转难”的问题，其中药品在上级医院和基层卫生机构不衔接，成为造成“下转难”的关键障碍。一般而言，大型医疗机构的药品供给相比基层卫生机构多，而且基本医疗保险药品目录中，基层卫生机构药品目录也相对不全[16]。这样的一种状况，造成下级医疗机构在承接上级医疗机构康复病患的同时，药品使用无法做到无缝承接，从而进一步增加患者康复期下转的顾虑。

《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度重点任务》中明确“增加社区药品报销品种”。通过政策调整，凡是大医院能报销的药品，在社区也能报销。目前，北京市基本医疗保险药品目录2510种，社区目录是1435种。下一步将通过政策调整，在医联体内把2510种药品全部下放到社区，大医院有的药在社区也可以买到，解决医疗机构间药品无法协同的问题。

2.4 医务人员“协同”

下级医疗机构能否承接上级医疗机构康复期患者，下级医疗机构医务人员的诊疗水平是关键[17]。各地分级诊疗制度、公立医院改革制度、强化基层卫生机构制度等各项制度，都将全科医生培育、促进专家下基层、倡导多点执业等作为强化医联体人员流动、促进基层医疗机构医务人员水平提升作为重要举措。

《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度重点任务》中明确，要充分发挥三级医院专家队伍和退休专家的技术力量和优势。采取多方举措，支持优良医疗资源下沉，用制度建设保证大医院医务人员支持基层。基层医疗卫生机构通过购买服务的方式聘请大医院医生或返聘退休医生到基层，给予同等待遇，政府给予适当补贴，每个工作日补贴不低于200元。

上海颁布的《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》中明确，通过规范化培训、全科转岗培训等多种途径，充实社区医务人员队伍，探索实行全科医生委托定向培养，允许远郊地区可接受外省市临床医生全科转岗培训后在社区执业。加强全科医师临床教学基地和社区教学基地建设。开展农村地区助理全科医生规范化培训，在原有订单定向免费培养的基础上，培养一批具有较高素质的乡村社区医生队伍。到2020年，基本实现每万名常住人口拥有4名注册全科医生，社区卫生服务中心执业医生中注册全科医生占比达到60%以上。

这些举措着眼于基层医疗机构人才培养，通过医联体内部专家定期到基层医疗机构坐诊、返聘退休医生到基层医疗机构坐诊、定向培养全科医生及乡村医生等措施，提升基层医疗机构人员医疗水平，以实现医务人员“协同”。

2.5 医保政策“协同”

尽管在面临“健康”与“金钱”的选择，人们往往会选择“健康”，但医疗服务价格、医疗保险政策仍会在一定程度上影响患者的就医选择。尤其当“基层首诊、双向转诊”推进时，患者必然会考虑医疗保险政策中对于转诊的设置，医疗保险“门槛费”是否会重复设置，不同类型医疗机构间医疗保险报销比例是否存在差异，报销比例差异是否足以抵消不同类型医疗机构因诊疗水平不同导致的整体费用差异，医疗保险审批流程在转诊时是否过于行政化，这些问题都可能影响患者的就医选择[18]。因此医保政策需要在转诊审批流程、医联体内转诊报销政策、跨医联体转诊报销政策等多方面与分级诊疗相“协同”。

《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》中明确转诊审批程序：参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表》，并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章，经县(区、市)级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构。

《浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》中明确，参保人员未经转诊自行到医保统筹区域外医疗机构就诊，可显著提高个人自付比例，具体政策由各地制定。要及时调整门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，提高转诊患者的报销比例。同时，执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线政策，起付标准阶梯式提高。对于转诊患者，采用累计起付线政策。

由此可见，医保政策成为推动基层首诊、双向转诊的价格动因，落实分级诊疗，需要从医保政策入手，使医保审批流程、报销比例与分级诊疗相协同。

3 促进医联体“协同”的建议

3.1 提升患者对医联体的认知与认同

受到专业知识限制，患者和医疗机构在病情严重程度、诊治手段等方面处于高度的信息不对称状态，因此患者在无法判断自身病情严重程度、无法了解医联体内部基层医院、二级医院、三级医院的定位与分工的情况下，必然会选择“大医院”。从而造成大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的现状，也造成大医院人满为患、基层医疗机构资源浪费。因此，各地在建设医联体的同时，需要扩大对居民有关医联体政策及知识的宣传，让普通居民了解医联体内部的分工协作流程、双向转诊流程，知道通过基层医疗机构向上转诊时可享有的优先响应、专家接诊、诊疗费用部分减免、免费接送等优惠举措，将上级医疗机构定期派驻专家到基层机构坐诊、基层医疗机构与上级医疗机构远程图像会诊、基层医疗机构人员定期到上级医疗机构培训等提升基层医疗机构的举措告知普通居民，让居民更加认同和信任基层医疗机构，愿意选择基层医疗机构首诊。

3.2 借助家庭医生签约建立患者与医疗机构的桥梁

患者与医疗机构之间的信息不对称状态可通过家庭医生作为桥梁加以缓解。家庭医生有医学专业背景，对医疗机构有相对充分的了解，可以成为患者与医疗机构信息沟通的桥梁。以家庭为单位开展家庭医生签约，将促进家庭医生对家庭成员基本健康状况的了解，并在签约服务过程中建立与强化信任关系。通过家庭医生为家庭提供健康服务，家庭医生成为医疗信息咨询首选专家，病情发生时，患者不再盲目地涌向大医院，而是向家庭医生寻求帮助，家庭医生则可借助专业背景知识对病情进行初步分析，提供社区医院就诊或者专科医院就诊的建议。通过家庭医生预约就诊，还可免除排队等候。因此家庭医生不仅是医疗服务“守门人”，还是患者与医疗机构的桥梁，借助家庭医生强化医务人员与病患之间的信任关系，将有助于患者理性选择就医途径，并有助于改善医患关系。

目前上海、杭州等地已经尝试推进家庭医生签约服务，厦门“三师共管”尽管没有明确提家庭医生签约，但全科医生、健康管理师对签约家庭提供的健康指导、疾病首诊服务也事实上发挥了家庭医生的作用。目前，推动家庭医生签约面临的主要障碍是全科医生人力资源的不足。从调研情况来看，目前上海、厦门等地基层医疗机构有全科医生，但西部地区如重庆部分乡镇卫生院全科医生则较为缺乏，大多数由内科医生代替全科医生对患者进行签约管理。大力发展家庭医生签约服务，一方面要加大全科医生的培养力度；另一方面还要考虑完善如何对家庭医生工作量及服务效果进行考核。

3.3 发挥医保政策的价格引导作用

医联体范围内以及跨医联体转诊的医保政策需要与分级诊疗协调同步。分级诊疗强化基层首诊、双向转诊，医保政策则需要与分级诊疗相协调。对于基层首诊，需要医保政策向基层医疗机构倾斜，例如提高基层医疗机构医保报销比例，降低基层医疗机构住院“门槛费”，以及降低基层医疗机构检测费用等；对于双向转诊，需要医保政策简化转诊审批流程，将医院间行政审批流程转变为医生间根据病情决定的转移服务流程，同时明确转诊后跨医疗机构的费用报销比例，使病患对转诊费用负担心中有数，避免因转诊产生对费用报销的顾虑；对于跨医联体的转诊，也需要明确转诊流程与费用报销比例，避免病患对医联体产生“限制自由就医”的负面理解。医保政策是推动分级诊疗落地的价格撬动工具，推动分级诊疗落实，医保政策必须提前规划考虑，避免医保政策与分级诊疗政策脱节。

3.4 强化不同类型医疗机构间的药品“协同”

分级诊疗强调不同类型医疗机构间的协调服务，药品的无缝衔接成为必然要求。北京已经将基本医疗药品目录全部同步给基层医疗机构，使三级医院、二级医院药品供给与基层医疗机构同步。类似的经验值得在分级诊疗试点地区推广。在药品目录不同步之前，则需要三级医院、二级医院、县级医院以及基层医疗机构完善药品物流配送体系、延伸处方体系，保证患者术后康复期能够使用与上级医院同样的药品。如果药品有替换，则必须经由上级医院主管医生同意。

4 结语

分级诊疗是推动健康中国的重要举措，医联体则是推动分级诊疗的重要依托。医联体切实“联合”、不同类型医疗机构间切实“协同”，是分级诊疗真正发挥作用的关键。在分级诊疗推进过程中，需要考虑疾病种类、药品衔接、患者就医选择、医务人员动力、医保政策等诸多方面影响医联体协同的因素，需要从多个因素着力推动医联体“协同”，从而为分级诊疗落实奠定基础。