投资进入规制改革是否提升了公共医疗服务质量？

赵建国，李贤儒

(东北财经大学 公共管理学院，辽宁 大连 116025)

一、问题的提出

医疗服务业是一种特殊行业，同时具有经济性与社会性，这要求医疗服务市场的效率原则应以基本医疗服务“人人可得”的公平性为前提。政府对医疗服务行业规制，既要解决公共产品供给市场机制失灵问题，也需保障基本医疗服务的分配公平问题。中国医疗卫生体制改革经历了三十多年的曲折历程，医疗卫生体制改革已进入全面深化阶段。总体来看，医疗卫生体制改革虽取得一定成效，但尚未完全达到民众满意的目标，公共医疗服务中的绩效与资源配置公平性问题依旧突出，片面的市场化筹资方式使医、药产生互补性，医院通过资源垄断参与药品价格分利，导致看病难、看病贵矛盾凸显，医疗体制改革带来的社会福利改善被医疗服务费用过快上涨所抵消[1]。费太安[2]认为，由于医疗市场的不完全契约状态，如果不能准确界定政府与市场的功能边界，医疗服务市场资源配置效率难以实现。Bech等[3]提出，由于政府单一化模式导致的医疗服务支出剧增等问题，使得政府医疗服务规制面临严峻挑战。因此，Brekke等[4]与Lisac等[5]认同引入竞争机制来改善医疗服务绩效问题。

世界范围内，不同国家的医疗卫生体制虽有差异，但基本都是朝向政府规制与市场机制相结合的方式发展[6]。Jofre-Bone[7]与Andritsos和Tang[8]认为，私立医院和公立医院共存的混合市场具有效率优势，可以有效地降低政府的公共医疗支出，提升医疗服务质量。国外相关研究一直对市场进入规制的有效性持怀疑态度。Ford和Kaserman[9]对医疗机构投资审核制度的实证研究表明它对降低医疗成本起效甚微，甚至会降低医疗服务质量[2-10]。在中国医药卫生体制改革进程中，鼓励社会资本进入医疗服务领域，促进非公立医疗机构发展始终是政府医疗体制改革的重要举措。引入竞争机制，鼓励或推进民营医疗机构发展，改变现有医疗服务市场的寡头竞争结构，对解决看病难、看病贵问题具有重要意义。曲振涛和杨恺钧[11]运用可竞争市场和产业结构理论认为，政府相关的市场进入规制不应消除市场竞争，在充分发挥市场作用前提下，可以利用规制政策消除进入退出障碍和沉没成本。李玲和江宇[12]认为，中国现有政策要求每个地区重点建设1—2所公立医院，很容易形成自然垄断地位。刘小鲁[13]认为，医疗市场的竞争机制能够打破垄断，提高医疗服务绩效。刘君和何梦乔[14]与石磊[15]认为，鼓励社会资本进入医疗市场是医疗服务体系改革的路径之一，充分的市场竞争机制能够在一定程度上满足医疗服务的特殊性，从而提高医疗资源的配置效率。应降低进入壁垒，放松医疗服务进入规制，引入市场竞争提升医疗服务质量。王晓玲[16]认为，进入规制中的政策歧视致使民营医院的准入门槛过高，民营医院的医疗资源便无法实现优化配置，导致浪费。周小梅[17]对中国医疗服务行业市场化改革进行研究发现，旨在提高医疗服务效率的市场化改革仍存在诸多不足，并提出政府应制定有效的管制政策对医疗服务市场进行管制。综合来看，通过重新评审已批准的医疗执业机构，并对营利性和非营利性医疗执业机构分别进行准入管制[18-19]，才能有效提高医疗服务质量。

鉴于此，虽然进入规制仍然是医疗服务业普遍存在的规制措施，但参考国内外相关研究，政府投资进入规制的有效性值得怀疑。学者们普遍认为放松政府投资进入规制，可以提高医疗服务的市场化程度。但对降低公共医疗卫生支出，提升医疗服务质量的实际影响尚存争议。因此，本文可能的学术贡献主要体现在三个方面：首先，进一步深入研究政府投资进入规制的政策影响，对政府医疗服务领域的政策调整具有实际意义。其次，通过分析政府规制改革对降低医疗成本、提高医疗服务质量的实际影响，对政府医疗服务进入规制改革也具有重要的参考价值。最后，更为深化政府规制改革，优化政府规制政策，提供经验借鉴和理论支持。

二、研究设计

(一)样本选择与数据来源

本文所有指标的原始数据主要来自于全国各省、自治区、直辖市的统计年鉴、中国卫生统计年鉴、中国工业统计年鉴、EPS全球统计数据分析平台、中经网统计数据库及Wind数据库。由于相关指标的统计数据在2004年之前存在不同程度的缺失，因此，笔者选择以2004—2016年13年的各省份相关原始数据进行经验分析。其中，医疗卫生行业固定资产投资额、人均门诊检查费用和人均门诊药品费用、住院总费用和人均可支配收入均以2000年的水平为基期进行平减，以消除价格波动等因素对变量的影响。

(二)变量定义

被解释变量是医疗服务质量，它有狭义和广义之分。狭义仅指医疗质量，即医疗服务的规范程度和医疗效果；广义既包括基本医疗结构、诊疗过程和医疗结果等多维内涵，也包括医疗机构运行的技术质量、运行效率和产出结果等。当然，越来越多的医疗服务机构的综合评价开始注重顾客感知服务质量，强调医疗服务过程中消费者的顾客感知。但本文主要依据非感知性指标来衡量医疗服务质量。原因基于：首先，消费者感知存在主观性，年龄和收入差异距致认知偏差大，甚至同一消费者不同时空内的感知存在较大差异。其次，研究所需的面板数据中，难以获得各省份的时间序列数据，即使存在不同的调查数据，由于抽样范围存在差异，样本代表性也面临不足。最后，价格规制代理变量是以政府规制的直接结果来衡量的，其他医疗机构具体行为因素不予考虑。综合参考国内外相关文献，医疗服务质量相关研究中，主要从人均费用和不同病种死亡率进行实证分析。本文基于研究可行性考虑，主要选择住院死亡率(inhdr)、孕产妇死亡率(prdr)、家庭卫生服务次数(fas)、次均门诊费用(hsp)和人均住院自负费用(inhsp)五项指标来衡量医疗服务的技术质量、运行效率和产出结果。

解释变量是进入规制(eregu)。郭蕾和肖有智[20]认为，根据进入规制定义一般选择如下几类指标：第一类指标为相关产业的社会总投资。第二类指标为投资新进入医疗单位与现有单位的数量比。第三类指标为非公立医疗机构的总产值与公立医疗机构的总产值比，或非公立医疗机构总资产与公立医疗机构总资产比。如果选择第二类指标衡量，会存在一定争议。早期，大多数实证研究都用某一特定时期内行业内的数量净变化来衡量进入情况的[21-22-23]。但这在两个方面存在缺陷：首先，它无法衡量进入或退出的规模变化。其次，简单地计算数量的净变化，难以反应已经进入市场的产能扩张或收缩[9]。因此，本文选择第一类和第三类指标分别作为进入规制的替代变量进行分析。

控制变量是城市化率和人均可支配收入。城市化进程对城市医疗服务水平具有促进作用，城市化进程对医疗产品的供给数量、效率都具有显著影响。人均可支配收入反映了不同地区经济发展水平，也体现处于不同社会层次的居民收入差距，收入水平直接影响居民对医疗服务的需求水平。本文将城市化率(urban_rate)和人均可支配收入(icp)作为扰动因素指标纳入模型中，以控制不同地区、不同收入群体的经济差异对医疗服务(产业)质量的影响。具体的变量定义如表1所示。

表1 变量定义表

(三)模型设定

本文选择动态面板广义矩估计(GMM)法来进行经验分析。动态面板数据模型参数估计可以采用最小二乘法或一阶差分后最小二乘法。由于医疗服务质量的影响因素诸多，研究过程中可能存在遗漏变量而产生内生性，扰动项也存在一定的异方差或自相关问题。常用的解决方法是采用工具变量(IV)法或广义矩估计(GMM)法，工具变量(IV)法实际上是广义矩估计(GMM)法的特例，当广义矩估计(GMM)中方程个数等于参数个数时，两者等价。而广义矩估计(GMM)在估计参数时，并不要求随机误差项满足一定的确定分布，且允许误差项存在异方差和自相关，可以有效克服研究中的内生性等问题，参数估计结果更有效。传统的动态面板模型为：

(1)

本文检验过程中，将被解释变量滞后一期作为解释变量引入动态面板模型，以医疗服务业的总投资额作为投资进入规制代理变量，其具体形式为：

yi,t=αyi,t-1+β1total_ivi,t+β2total_ivi,t-1+β3icpi,t+β4urban_ratei,t+αi+εi,t

(2)

其中，0<α<1，i代表省份，i=1,2,…,32；t=2004年,2005年,…,2016年；αi为个体固定效应，yi,t为各类医疗服务质量，yi,t-1为各类医疗服务质量滞后一阶项，xk,i,t为外生解释变量，包括进入规制(total_ivi,t)和进入规制滞后一阶项(total_ivi,t-1)及控制变量人均可支配收入(icpi,t)和城市化率(urban_ratei,t)。

以医疗服务业的总投资额作为投资进入规制代理变量可以从整体上反映医疗服务投资进入规制对医疗服务质量的宏观影响，由于中国医疗服务业的进入规制政策集中于医疗服务市场的开放准入，即社会非公有资本的投资进入限制问题。因此，进一步研究中，以非公立医疗机构总资产与公立医疗机构总资产比作为投资进入规制代理变量，其具体形式为：

yi,t=αyi,t-1+β1R_pub/prii,t+β2R_pub/prii,t-1+β3icpi,t+β4urban_ratei,t+αi+εi,t

(3)

其中，yi,t为各类医疗服务质量，yi,t-1为各类医疗服务质量滞后一阶项，xk,i,t为外生解释变量，包括进入规制代理变量(R_pub/prii,t)和进入规制代理变量一阶滞后项(R_pub/prii,t-1)以及控制变量仍为人均可支配收入(icpi,t)和城市化率(urban_ratei,t)。

三、经验分析

本文在经验分析过程中，首先，对主要变量进行描述性统计分析，结果如表2所示。由表2可知各主要检验变量的统计特征。其次，需要对样本数据的平稳性进行检验，如果数据存在单位根，则数据不平稳，会出现伪回归现象。经ADF检验可知，在原始序列中，ADF检验显示除了icp不平稳外，其余均显示平稳。PP检验显示全部平稳。差分序列中，ADF和PP检验显示全部平稳，表明数据属于一阶单整，满足建模的基本要求，可以进行回归分析。

表2 进入规制改革检验变量估计描述(N=403)

中国医疗服务业的投资进入规制改革实际上是产权改革和规制改革同步进行的。因此，本研究分别以医疗服务机构的总投资额(total_iv)和非公立医疗机构总资产与公立医疗机构总资产比(R_pub/pri)作为进入规制的代理变量进行分析。表3是模型(2)以医疗服务机构的总投资额为代理变量的分析结果。

表3 投资进入规制对医疗服务质量的影响(Ⅰ)

注：(1)L.表示一阶滞后；(2)括号内为t值，***、**和*分别表示1%、5%和10%的显著性水平，下同。

由表3可知，在对孕产妇死亡率、家庭卫生服务次数和次均门诊费用的回归方程中，进入规制前的系数值均在1%显著性水平下显著，而对住院死亡率和人均住院自负费用的影响不显著。进入规制的滞后一期在1%显著性水平下对孕产妇死亡率、家庭卫生服务次数和人均住院自负费用产生正向或负向影响，对住院死亡率和次均门诊费用不显著。进入规制及其滞后一期在对医疗服务质量指标的影响方向并不一致，这表明医疗服务的进入规制对医疗服务质量的确是有影响的，但当期和前期进入规制的影响方向存在差异。

具体看，医疗服务行业投资额变动并没有对住院死亡率产生影响；当期进入规制会降低孕产妇死亡率，而前期进入规制却提升了孕产妇死亡率；对家庭卫生服务次数而言，当期进入规制会提高家庭卫生服务次数，而前期进入规制降低了家庭卫生服务次数；当期进入规制对次均门诊费用有显著的正向影响，前期进入规制并没有对次均门诊费用产生显著影响；当期进入规制对人均住院自负费用没有显著影响，前期进入规制对人均住院自负费用有显著的负向影响。

对于控制变量而言，人均可支配收入对住院死亡率具有显著的正向影响，对家庭卫生服务次数具有显著的负向影响。这种影响可能是由于在社会经济快速发展过程中，收入的增加往往是以牺牲个人健康为代价的，而基层医疗服务机构在家庭卫生保健服务方面供给不足，病患往往是重病，导致入院病故率增大。人均可支配收入对次均门诊费用和人均住院自负费用均有显著的正向影响；城市化率在1%的显著性水平下对住院死亡率和家庭卫生服务次数具有负向影响，在10%的显著性水平下对次均门诊费用具有负向影响，对人均住院自负费用有显著的正向影响。

综上所述，以医疗服务机构的总投资额为进入规制代理变量的经验分析可知：投资进入规制对于孕产妇死亡率、家庭卫生服务次数、次均门诊费用和人均住院自负费用具有影响，但进入规制的滞后一期却产生了不一致影响，这表明政府的医疗服务投资进入规制没有显示出长期的一致性和稳健性。随着城市化发展和人均收入的进一步提高，次均门诊费用和患者住院自负费用反而增加，这意味着在中国医疗服务市场投资准入改革过程中，规制改革并未取得预期的效果，民众对医改成效的不满更多是由于医疗费用过高，患者负担不降反升，“看病贵”现象依旧存在。

四、进一步的分析

以医疗服务机构的总投资额为进入规制代理变量虽然能从总体上反映投资进入规制的影响，但总投资额的变化并不能反映市场中投资主体的特征，而中国医疗服务市场化改革过程中，允许民营资本进入医疗服务市场对提高市场竞争和提升医疗服务水平都具有积极意义。因此，以非公立医疗机构总资产与公立医疗机构总资产之比为进入规制代理变量进行经验分析，可以进一步有效反映市场化进入规制改革对医疗服务质量的效果，如表4所示。

表4 投资进入规制对医疗服务质量的影响(Ⅱ)

由表4可知，对住院死亡率、孕产妇死亡率、家庭卫生服务次数的回归发现，进入规制前的系数在1%的显著性水平下显著；进入规制在10%的显著性水平下对均次门诊费用影响显著。进入规制滞后一期在1%显著性水平下对家庭卫生服务次数、次均门诊费用和人均住院自负费用均有正向影响，在5%显著性水平下对住院死亡率和孕产妇死亡率产生正向影响。对于住院死亡率、孕产妇死亡率、家庭卫生服务次数、次均门诊费用和人均住院自负费用当期进入规制和前期进入规制都有正向影响。对控制变量而言，城市化率对于相关医疗服务质量指标的影响与前述检验结果基本一致，表明本文的分析结果是稳健的。而人均可支配收入对住院死亡率和孕产妇死亡率都有正向影响，这与前文检验结果并不完全一致，个人收入的增加可能是以牺牲健康为代价的，但更合理的解释是：医疗服务规制改革中，各地区医疗服务水平并未随着经济的增长而呈现出同步提升。进入规制及其滞后一期对住院死亡率和孕产妇死亡率的正向影响也更强化了这一解释的说服力。次均门诊费用和人均住院自负费用既反映了医疗服务的成本与效率，更体现患者的就医负担，当前与前期进入规制均对其产生正向影响。

综上所述，以非公立医疗机构总资产与公立医疗机构总资产之比为进入规制代理变量进行分析发现：投资进入规制对相关医疗服务质量指标均具有影响，且当期和前期进入规制的影响显示出一致的正向影响，即投资进入规制显示出长期的一致性和稳定性。但这种一致性和稳定性并没有体现出医疗服务质量的提高或改善，反而投资进入规制增加了医疗成本和患者负担，并降低了医疗质量。笔者认为，出现这一结果的原因在于：首先，投资进入规制改革过程中，民营资本的进入并没有有效提高医疗服务市场的竞争。一方面，公立医院在医疗服务市场中处于医疗服务和产品供应的垄断地位，民营机构无法在市场上对公立医院产生任何竞争性威胁；另一方面，民营资本往往进入一些风险小、成本低、利润高的医疗服务领域，如成立各类专科医疗机构，并没有意愿承担过高投资风险而与具有市场垄断地位的公立医疗机构直接竞争。其次，医疗服务机构作为医疗服务市场中最终产品的直接提供者，民营资本进入医疗服务市场的直接目的是盈利，在缺乏更完善社会性规制情况下，民营医疗机构更有可能为追求更高利润而产生比公立医疗机构更严重的道德风险等问题。再次，由于高门槛和严格的审核政策，民营医疗机构往往很难成为医保定点机构，在民营机构就诊往往无法使用社会医疗保险来报销部分费用，民营医疗机构就医成本几乎由患者个人完全负担。最后，政府医疗服务投资准入规制尚不完善。自2005年起，公立医疗机构产权改革已完全止步，公立医疗机构在组织属性和政策支持方面都具有优势地位，单纯强调市场竞争反而刺激其进一步扩张。目前，中国医疗服务规制改革还处于发展和完善阶段，改革尚不彻底。国外经验也表明，投资进入规制对降低医疗机构成本所起的作用甚微，甚至会降低医疗服务质量。医疗服务市场化改革应结合中国实际，在进一步明确公立医疗机构公益性价值取向的前提下，减少社会资本投资准入限制，完善医疗服务市场竞争机制，是中国政府医疗服务规制改革亟须解决的基本问题。

五、结论及启示

本文研究了政府医疗服务投资进入规制对医疗服务质量的影响。总体来看，投资进入规制改革对医疗服务质量具有影响，但并没有显示出长期的一致性和稳健性，在中国医疗服务规制改革过程中，规制改革并未取得预期的效果，患者就医成本增加。从医疗服务市场化来看，投资进入规制改革对相关医疗服务质量指标均具有显著影响，且具有长期的一致性和稳定性，但并没有体现出医疗服务质量的提高或改善，反而增加了医疗成本和负担，并降低了医疗服务质量。这与国外学者对进入规制措施的评估结论基本一致：不必要的市场进入限制最终可能损害患者利益，这表明中国在医疗服务投资进入规制改革中存在“规制失灵”问题。

在理论上，中国的医疗服务规制改革历经了三十多年的政策变迁，医疗体制改革始终是关系民生的热点问题。对于医疗服务及产品供应方式，中国学者认为，将公共医疗服务和产品过度市场化可能导致政府失职和市场失灵，公共医疗服务应以政府为主导，强化政府责任和分配功能，扩展公费医疗体制。出现前述问题的根本原因是由于政府职能定位不清、市场化改革不完善导致的，应取消政府不合理的行政干预和行政垄断，由竞争性的市场提供医疗卫生服务。本研究在一定程度上进一步说明，政府医疗服务投资进入规制改革如果片面强调市场化则会偏离公共医疗服务公益性目标，不考虑国情实际的私有化改革可能会造成严重的社会问题。因此，公共医疗服务规制改革应选择一条适合中国国情的、以公益性为目的的改革路径，在不影响服务质量的前提下，合理控制医疗成本，降低患者就医负担，提升民众满意度。

在实践中，中国医疗卫生体制改革已进入全面反思重构阶段。一方面，在前期(1983—2005年)的医疗机构产权改革实践过程中，局部地区的产权私有化改革不适应中国公立医院服务为主体的国情。如“诸城模式”“宿迁模式”等市场化改革经验表明，社会资本和医疗服务的市场化改革必须首先确立政府与市场关系的边界。另一方面，自2009年起的新一轮医疗体制改革，更强调政府主导和政府监管，通过政府与市场配合促进医疗服务行业发展。因此，医疗卫生体制改革应遵循医疗服务公益性原则，加大政府投入并放松投资准入规制，鼓励外资及其他社会资本进入医疗服务市场，并赋予不同资本构成的医疗机构同等待遇，减少进入壁垒的制度障碍，形成竞争性市场格局，提高医疗服务行业整体效率。