体质量指数与下肢继发性淋巴水肿预后的分析

苏万春 孙宇光 夏 松 信建峰 常 鲲 沈文彬

(首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科, 北京 100038)

淋巴水肿指淋巴液在组织间隙滞留，受累区域的肿胀、纤维化和感染。由于淋巴系统先天或原因不明的发育不良导致的称为原发性淋巴水肿；手术、外伤、感染及放射治疗造成淋巴管损伤的称为继发性淋巴水肿[1]。

肥胖已成为全世界日趋严重的流行病，近年来学者迫切希望了解肥胖程度与下肢继发性淋巴水肿治疗和预后的关系， Treves[2]提出，患者体质量越大越容易发生继发性淋巴水肿；Vignes等[3]对保守治疗继发性淋巴水肿效果的研究认为肥胖程度越大，则保守治疗的效果相对越差，本研究以2014年10月至2016年3月在首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科接受联合应用皮下脂肪抽吸减容术和淋巴静脉吻合术的96例淋巴水肿患者为对象，讨论患者体质量指数(body mass index, BMI)对下肢继发性淋巴水肿肿胀程度和手术预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年10月至2016年3月在首都医科大学附属北京世纪坛医院行淋巴水肿手术治疗的96例女性患者为研究对象。纳入标准：①术前临床诊断为单侧下肢继发性淋巴水肿；②于本院接受联合应用皮下脂肪抽吸减容术和淋巴静脉吻合术；③完成术后6个月及以上随访。排除标准：①治疗期或随访期恶性肿瘤复发；②合并下肢静脉回流障碍性疾病；③失访患者。

1.2 方法

根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》推荐的标准[4]，根据体质量指数[BMI=体质量(kg)/身高2(m2)]，将符合纳入标准要求的96例患者分为正常组(BMI 18.5～23.9 kg/m2) 25例，中位年龄51.00(41.50,59.50)岁；超重组(BMI 24.0～27.9 kg/m2) 38例，中位年龄53.50(45.00,62.00)岁；肥胖组(BMI≥28 kg/m2) 33例，中位年龄56.00(49.00,58.50)岁。比较3组患者的一般情况、术前、术中及术后6个月的健肢和患肢的体积差、周径差和术中吸出脂肪量等数据。

1.3 治疗和随访

本研究患者均采用一期患肢抽吸减容术，3个月后二期行患肢淋巴静脉吻合术。联合手术后每6个月患者返院随访。术前及术后6个月返院随访中分别测量健肢及患肢趾根、足背、踝、小腿下1/3、小腿中1/2、小腿上1/3、膝、大腿下1/3、大腿中1/2、大腿上1/3、大腿根部的周径，计算患肢与健肢各径线平均周径差值、体积差[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。分类变量组间样本比较使用χ2检验，计量资料经检验不符合正态分布，以四分位数表示[中位数(P25,P75)]，组间及多重比较用独立样本秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

根据纳入标准和排除标准，纳入96例女性患者的病历及随访等临床资料，包括年龄、BMI、放射治疗(以下简称放疗)史、化学药物治疗(以下简称化疗)史、丹毒史、患肢、病程、原发疾病及淋巴结清扫史。3组患者临床资料基本匹配，差异无统计学意义，详见表1。

表1 三组患者临床一般情况比较Tab.1 Comparison of general clinic data among three groups M(P25，P75)

2.2 术前、手术及术后6个月的相关数据

3组患者术前和术后6个月患肢和健肢的体积差、周径差差异均具有统计学意义(P1、P2值均小于0.001)，术后6个月患肢肿胀较术前均明显改善；3组间行皮下脂肪抽吸减容手术中注入的膨胀液量(P=0.332)和术中出血量(P=0.171)、二期行淋巴管静脉吻合术中淋巴管吻合数目(P=0.682)差异均无统计学意义；而3组患者间手术吸出脂肪量、术前、术后6个月患肢和健肢的体积差和周径差差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 三组间术前、术中及术后相关数据分析Tab.2 Analysis of data of preoperation,intraoperation and postoperation among the three groups M(P25，P75)

进行3组间多重比较分析，肥胖组和正常组的吸出脂肪量，术前患肢和健肢的体积差、周径差，术后6个月患肢和健肢的体积差、周径差差异均有统计学意义(P<0.05)，各项指标均随BMI增大而增加；超重组和正常组的吸出脂肪量，术前患肢和健肢的体积差、周径差差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月患肢和健肢的体积差、周径差差异有统计学意义(P<0.05)，随BMI增大而增加；肥胖组和超重组各变量间差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 三组间术前、术中及术后相关数据组间多重分析(Z值/P值)Tab.3 Multiple analysis among the three groups (Z/P)

3 讨论

随着生活水平的提高及生活方式的改变，超重和肥胖人群的比例在不断增加，《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》[6]数据中指出，我国18岁以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，较2002年分别上升了7.3%和2.8%。肥胖是心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等的重要危险因素[7]，然而肥胖对淋巴水肿的影响机制并未完全阐明[8]。

近年来的研究[9]表明，肥胖是继发性淋巴水肿的独立危险因素。肥胖者发生继发性淋巴水肿的概率增加约3.6倍[10]。Greene等[11]通过研究肥胖患者淋巴回流的改变，发现约1/3肥胖患者下肢淋巴核素显像出现不同程度异常，严重肥胖患者会发生明显的淋巴水肿。肥胖患者脂肪组织中转运巨噬细胞的能力明显下降，导致局部炎性反应加重，可能会引起局部脂肪进一步增生[12]。有学者[10]提出肥胖患者更多的脂肪堆积在肢体，直接影响患肢体积，加重淋巴回流负担，肢体淋巴液容量和转运能力不平衡；肥胖患者术后合并症的增加会影响患者淋巴水肿发生，过度肿胀的肢体影响弹力袜的佩戴效果[13]。在食物诱导的肥胖小鼠模型中，发现淋巴管功能明显受损，淋巴结结构发生改变，淋巴滤泡消失，树突状细胞的迁移和抗原提呈能力明显减弱[14]。动物模型研究[15]还显示，淋巴回流的破坏会导致局部炎性反应，并且大幅提高PPAR-γ和CEPB-α基因的表达，进一步导致脂肪细胞的分化、增生，形成恶性循环。

比较及分析体质量对不同身高的人的健康影响，BMI值是一个中立而可靠的指标[16-17]。运用BMI对符合纳入标准要求的96例患者进行分组，肥胖者占34.4%，超重者占39.6%，正常者占26.0%，无体质量过低者，本研究中肥胖和超重的比例较正常人群高，也更易发生淋巴水肿。本研究显示，肥胖组术前患肢与健肢的体积差、术前周径差和吸出脂肪量都显著大于正常组，与文献报道[3, 9, 11, 18]结果一致，提示肥胖是严重影响患肢肿胀程度的危险因素。

有文献[19]报道，肥胖患者由于皮肤屏障功能和局部微循环发生变化，更易发生各种类型感染，感染引起淋巴管功能的进一步破坏[20]，但是，本研究结果中肥胖和超重组患者既往发生丹毒感染的并未明显增多，且3组患者在性别、年龄、病史、患肢、原发病、淋巴结清扫以及放化疗等因素中匹配，说明患肢肿胀程度的加重与BMI有密切的关系。

随着淋巴液局部滞留而引起的肿胀病程发展，逐渐出现局部皮下脂肪的增生，临床特点由可凹性肿胀转变为非可凹性肿胀[21]。本研究中3组患者术后患肢与健肢的体积差和周径差较术前明显减少，说明通过联合应用皮下脂肪抽吸减容术和淋巴静脉吻合术的手术治疗能取得显著疗效，是治疗继发性淋巴水肿的有效手段。

本研究中3组患者的术中注入膨胀液量、出血量及淋巴管吻合数量差异均无统计学意义，可基本除外术中治疗差异对于患者预后的影响；肥胖组、超重组和正常组患者术后患肢与健肢的体积差及周径差，随着BMI增大而增大，提示肥胖和超重是影响患者预后的重要因素， BMI越大患者治疗效果越差，是手术预后的负相关因素，这一结果与肥胖对淋巴水肿治疗影响的前瞻性临床研究文献[18]一致。建议淋巴水肿患者通过适当的有氧运动以及抗阻训练，减少肢体脂肪含量和肢体体积，将有利于缓解淋巴水肿[22]。相比较单纯有氧运动或饮食控制，有氧运动+饮食控制减体质量对淋巴水肿患者预后及生活质量的改善更加有效、获益更多[23]。

综上所述，下肢继发性淋巴水肿肿胀程度和预后与BMI有密切关系，是影响肿胀程度和预后的重要指标；控制体质量对淋巴水肿患者的治疗和手术预后具有重要意义。