妊娠中期胎儿心轴角度与胎儿先天性心脏病的关系

苏芳菲 王晶晶 阴赪宏 岳文涛 吴青青*

(1.首都医科大学附属北京妇产医院超声科，北京 100026；2.首都医科大学附属北京妇产医院内科，北京 100026；3.首都医科大学附属北京妇产医院中心实验室，北京 100026)

先天性心脏病(congenital heart defects, CHD，以下简称先心病)是最常见的严重先天性结构异常，活产儿的发病率约为8‰～10‰，胎儿期死亡数约占所有先天性畸形总死亡数的50%以上，是威胁胎儿生命和影响孕妇身心健康的严重疾病[1-3]。产前诊断胎儿先天性心脏病主要依靠胎儿超声心动图检查，不仅对超声诊断仪、检查者经验要求较高，同时也受胎龄、胎位、羊水量、孕妇腹部瘢痕及腹壁厚度等因素影响[4-5]，很少有医院可以进行此项检查。胎儿心轴的测量较为简单，受各类因素影响较小，可以较快捷地对胎儿心脏是否存在异常进行初步判断。本研究对在首都医科大学附属北京妇产医院建档的先心病胎儿心轴进行测量及分析，评估心轴在先心病诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年12月至2019年5月知情同意加入“建立出生人口队列，开展重大出生风险研究”项目、在本院建档并进行规范化产前超声筛查的胎儿为研究对象。将妊娠中期(孕14～27周[6])诊断出心脏结构异常的胎儿52例作为病例组，其中5例唐氏筛查高风险，但进一步行胎儿无创DNA检查或羊水穿刺检查均正常。选取在各孕期超声筛查均未发现明显异常的104例胎儿作为对照组。病例组胎龄15～26周，平均(21.92±2.28)周，孕妇年龄23～43岁，平均年龄(32.69±4.14)岁。对照组胎龄16～24周，平均(22.15±1.28)周，孕妇年龄20～39岁，平均年龄(31.37±4.41)岁。两组胎龄、孕妇年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有胎儿心脏结构异常均为孕中期超声筛查检出，研究对象均除外非单胎妊娠及无法获得完整随访资料的孕妇。胎儿心脏结构异常的胎儿，终止妊娠者进行胎儿尸体解剖检查以确诊；继续妊娠者，分娩后进行新生儿超声心动图检查以进一步明确诊断。本研究经本院伦理委员会审批通过(审查批号：2018-KY-003-01)。

1.2 仪器与方法

超声检查：使用GE Voluson E10和GE Voluson E8购自美国GE Health-care公司；Philips EPIQ 7购自美国Philips Healthcare公司；Samsung WS80A和Samsung WS80XIN购自韩国Samsung Medison公司，迈瑞Resoma 8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～5 MHz购自中国迈瑞医疗公司。

检查方法：胎儿心轴在胎儿四腔心切面测量，从胎儿脊柱至胸骨画一条直线，从房室间隔再画一条线，两条直线之间的夹角为心轴角度(图1)。所有胎儿的心轴均测量3次，取平均值。

图1 胎儿心轴角度测量Fig.1 Measurement of cardiac axisA: right deviation; B: normal axis;C: left deviation.

诊断标准：根据国际妇产超声学会(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG)2013年发布的胎儿心脏超声筛查实践指南[7]为标准，正常胎儿心轴为正中线左偏45°，范围为45°±20°，以心轴大于65°为心轴增大、左偏，小于25°为心轴减小、右偏。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 心脏异常种类

本研究中52例胎儿心脏异常病例共13个种类(表1)，包括：法洛四联症 (tetralogy of Fallot, TOF)、室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)、单心房与单心室 (single atrium and single ventricle, SA and SV) 、右室双出口 (double outlet right ventricle, DORV)、心内膜垫缺损 (atrioventricular septal defect, AVSD)、左心发育不良综合征(hypoplastic left heart syndrome, HLHS) 、肺动脉闭锁 (pulmonary atresia, PA)、右位主动脉弓或双主动脉弓(right aortic arch or double aortic arch, RAOA or DAOA)、永存左上腔静脉(left superior cava, ISVC)、大动脉共干 (common arterial trunk, CAT)、肺静脉异位引流(anomalous pulmonary venous connection, APVC)、三尖瓣下移畸形(ebstein anomaly, EA)、十字交叉心(criss-cross heart, CCH)。

表1 病例组疾病种类及心轴异常例数Tab.1 Types of diseases in abnormal group and number of cases of abnormal axis

2.2 心轴比较

病例组心轴-68.2°～97.9°，平均50.03°±24.02°，对照组心轴24.0°～58.0°，平均42.64°±6.30°，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 2组心轴角度水平比较Tab.2 Comparison of cardiac axis

2.3 胎儿心轴角度异常与胎儿先天性心脏病的关系

对照组检出心轴异常1例，占0.96%；病例组检出心轴异常16例，占30.77%；组间差异有统计学意义(P<0.05)，心轴角度异常的胎儿发生先天性心脏病的风险增加了近45倍，表明胎儿心轴角度异常与胎儿先天性心脏病的关系十分密切，详见表3。

表3 胎儿心轴角度与胎儿先天性心脏病的关系Tab.3 Relationship between fetal cardiac axis and fetal congenital heart defects

3 讨论

先天性心脏病是威胁胎儿健康的最常见的严重先天性畸形，也是婴幼儿死亡的首要先天性因素[8]，其发生与遗传、环境等因素密切相关，但仍有部分病因未明。胎儿心脏结构异常合并心轴异常的胚胎学机制尚未明确，可能与胚胎早期心球与心室袢过度旋转有关[9]。

随着超声影像技术的发展，胎儿先天性心脏病的产前检出率逐渐提高，但仍受检查者经验、探头频率、胎龄、胎位、羊水量、孕妇腹部瘢痕及腹壁厚度等因素的影响[4-5，10]。胎儿心轴的测量较为简便，受各类因素影响较小，仅需在胎儿四腔心切面测量即可，也有研究[11]表明不同操作者间对心轴测量的差异较小。

在DORV、CAT、TOF等疾病的诊断中，心轴角度与正常心轴间差异较大，因此对圆锥动脉干异常疾病的诊断有较大的帮助[12]。本研究中，心轴角度异常在DORV与TOF中的发生率均较高，这与其他研究结果[13]相似。在TOF、DORV、HLHS、PA及EA中，出现心轴角度增大，这可能与心室充盈和收缩引起的心肌移位和变形有关。而在SA与SV及DORV中，出现心轴角度减小。本研究和其他相关研究[11-12]中，心轴角度增大的发生率较心轴角度减小的发生率更高。这也有助于在发现心轴改变的时候，初步判断疾病的类型。

单纯应用四腔心切面进行胎儿先心病诊断的灵敏度较低，当结合心轴角度异常时，可明显提高检出率[14]。而在一些其他系统结构异常而不合并先天性心脏病的胎儿中，也会出现心轴角度异常[15]。因此对于心轴角度的测量，也有助于对胎儿先天性心脏结构异常进行诊断。本研究中对照组心轴角度为(42.64°±6.30°)，与ISUOG指南[7]中规定正常胎儿心轴角度(45°±20°)相一致，当发现胎儿心轴角度异常时，更应注意有无胎儿心脏结构异常。对于检查者经验不足或未开展系统胎儿超声筛查的基层医院，发现胎儿心轴异常后，可及早嘱孕妇转诊至产前筛查或产前诊断医院，进行进一步胎儿超声心动图检查。

本研究仍具有一定局限性，有研究[10]表明收缩期心轴测量对于先心病诊断更为准确，本研究未对胎儿心脏舒张期和收缩期进行区分；本研究选取的均为本院建档并规律产检的孕妇，先心病胎儿数量较小，在后续研究中可加大样本量进行深入研究。

因此，妊娠中期在胎儿四腔心切面进行心轴角度测量，可帮助对胎儿是否存在先天性心脏病有着初步的认识，其测量方法简便，受影响因素较小，当存在角度异常时，可让检查者更加关注胎儿心脏超声筛查，对于先天性心脏病的诊断有着一定的价值，本研究方法简单实用，值得推广。