结肠镜检查质量的影响因素及其控制*
2019-12-23季文雅
吴 瑞 王 骥 季文雅 杨 成 占 强
南京医科大学附属无锡市人民医院消化内科(214000)
结直肠癌是一类发病率和死亡率均很高的癌症,2018年全球结肠癌新增病例约100万例,位居所有肿瘤疾病的第四位[1]。在我国,每年结直肠癌的新发病例数约25万,死亡病例约14万。发生远处转移的晚期结肠癌患者五年生存率仅12%,而早期诊断者的五年生存率可达90%以上[2]。结肠镜检查作为消化道检查的有效途径,可直接观察消化道黏膜,并获取组织进行病理活检,从而有效提高消化道疾病的检出率。因此,保证高质量的结肠镜检查是降低结直肠癌发病率和死亡率的有效措施。目前发现多种因素会影响结肠镜检查质量,本文就结肠镜检查质量的影响因素及其控制作一综述。
一、肠道准备质量及其控制
1. 肠道准备质量:高质量的肠道准备对提高内镜检查质量起有重要作用[3]。肠道准备不充分会影响盲肠插管率和内镜医师对腺瘤的观察,并有可能导致检查时间延长,增加二次检查的可能性。Chokshi等[4]报道,在373例肠道准备不充分的样本中,首次结肠镜检查的腺瘤检出率仅为25.7%,经多次检查后,腺瘤检出率上升至33.8%;且25%的高危患者在首次检查中未被检出异常。说明肠道准备不充分可在很大程度上影响内镜检查质量,增加漏诊率。
一项针对8 910例结肠镜检查的研究[5]发现,肠道准备质量低是结肠镜检查质量低下的最常见原因,占总失败例数的25%。另一项研究[6]亦发现,约25%的肠道准备被认为是不充分的。因此,重视并提高肠道准备质量可较大程度地提高结肠镜检查质量。
2. 对肠道准备的控制:国内外多项研究发现,对患者采取多种方式的干预措施可有效提高肠道准备质量,从而提高内镜检查质量。这些干预措施包括对患者进行各种形式的教育、合理肠道清洁剂种类与剂量的选择、增强护理质量、提高患者依从性等。
Back等[7]将283例患者分为视频教育组和对照组,对视频教育组患者在结肠镜检查前应用智能手机进行视频教育。结果显示视频教育组泻药使用的依从性评分更高(4.18对3.58,P<0.001),结肠镜检查前3 d的饮食行为依从性评分亦更高(5.63对5.06,P<0.001),波士顿肠道准备量表评分明显高于对照组(7.53对6.29,P<0.001)。说明结肠镜检查前教育患者是提高依从性进而提高肠道准备的有效方法。
除教育途径外,肠道清洁剂种类与剂量的选择以及患者的护理情况亦是影响肠道准备质量的重要因素。Gimeno-García等[8]报道,选用4 L聚乙二醇(PEG)者的波士顿肠道准备量表评分≥2分的比例明显高于服用2 L PEG+2L维生素C者(81.1%对67.4%,OR=2.07,95% CI: 1.163~3.689)。说明采取4 L PEG方案有利于提高肠道准备质量。Argyropoulos等[9]通过增强对住院患者胃肠道护理以及健康教育的方式,使住院患者肠道准备合格的比例由69.9%增至78.9%。上述研究结果均说明可通过外界干预的方式提高患者肠道准备质量,进而提高内镜检查质量。
二、退镜时间及其控制
结肠镜退镜时间的标准经历了相当长时间的争论。美国胃肠内镜学会(ASGE)和美国胃肠病学会(ACG)建议,平均退镜时间应>6 min[10]。有研究认为退镜时间应延长至9 min,其中右侧结肠退镜时间≥2 min,左侧结肠≥3 min,近侧结肠≥4 min为宜[11-12]。Kumar等[13]的研究发现,在保证内镜医师技术水平均较高、肠道准备充分等其他影响因素一致时,退镜时间3 min组的首次腺瘤漏诊率明显高于退镜时间6 min组(48.0%对22.9%,P=0.000 1)。当两组第二次结肠镜检查的退镜时间均为6 min时,腺瘤检出率基本一致(39.2%对40.6%,P=0.84)。说明退镜时间过短显著影响内镜检查质量。该研究还指出,虽然医师技术和经验可在很大程度上影响结肠镜检查质量,但仍需要保证足够的结肠镜退镜时间,否则容易造成漏诊。
但亦有研究认为,退镜时间>10 min时,内镜检查质量不一定能明显提高,甚至有下降的可能。Kashiwagi等[12]对1 036例患者行结肠镜检查的研究发现,当退镜时间由3 min增至9 min时,息肉检出率随着退镜时间的延长而增加,两者呈明显相关性(r=0.989,P=0.000)。但当退镜时间增至10 min时,息肉检出率降至28.6%。Lee等[14]的研究亦发现,退镜时间≥11 min组的大腺瘤检出率(28.4%)低于7~8.9 min组(29.5%)和9~10.9 min组(28.8%)。随着退镜时间增加,高危腺瘤的检出率也无明显变化。
在国内,一般认为退镜时间应>6 min。2014年中华医学会消化内镜学分会与中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会建议,退镜时间不应少于6 min[2]。有研究指出,总体腺瘤检出率达到相同水平(20%)时,临床经验越丰富者所需退镜时间越短[15]。说明退镜时间除需要统一的标准外,也需要根据医师的临床经验制定个体化的标准,以减少不必要的成本投入。
三、内镜技术
内镜技术是诊断和治疗胃肠道疾病极为重要的手段之一。随着内镜的改良与革新,包括染色内镜、电子染色内镜、自体荧光内镜、共聚焦激光显微内镜(CLE)、超声内镜在内的一系列内镜技术得到发展和普及,提高了内镜图像质量和分辨率,简化了诊断流程,从而提高诊断准确率。
1. 染色内镜:染色内镜通过对胃肠道喷洒靛胭脂、亚甲蓝等染料,可区分正常组织与异常组织。染色内镜对溃疡和早期癌变的诊断作用较好,是内镜检查的常用技术。2018年欧洲消化内镜学会认为,染色内镜诊断胃肠道癌前病变和早期癌变的价值明显优于高分辨率白光内镜,其敏感性为0.90(95% CI: 0.87~0.92),特异性为0.82(95% CI: 0.79~0.86)[16]。Mason等[17]对33 123例结直肠息肉患者行染色内镜检查,发现其敏感性为92.7%(90.1%~94.9%),特异性为86.6%(82.9%~89.9%)。由此可见,染色内镜是临床上检查胃肠道疾病的一项重要技术。
2. 电子染色内镜
①内镜窄带成像(NBI):NBI技术通过滤光带滤过白光中的宽带光谱,仅留下415 nm和540 nm两条窄带光谱。浅层黏膜被415 nm的蓝色短波显像,呈现棕褐色,而较深的黏膜下层以及血管被540 nm的绿色长波显像,呈现蓝绿色,由此增强对比度[18]。Bisschops等[19]的研究发现,染色内镜的肿瘤检出率与NBI相比无明显差异(21.2%对21.5%;OR=1.02,95% CI: 0.44~2.35,P=0.964),但NBI的操作时间较染色内镜检查减少7 min,从而有利于减少手术导致的损伤。Buxbaum等[20]报道,NBI对于胃肠黏膜化生的检出率为65%,显著高于高分辨率白光内镜(29%,P<0.005)。说明NBI在检测癌前病变中具有重要临床价值。
②智能电子分光技术(FICE):FICE是白光成像后对图像进行处理,通过将单波段白光分为红、绿、蓝三色的分光图像,再对分光图像进行重组,形成合适的重建后的特定FICE图像[18]。这项技术有利于显示胃肠壁微血管和微腺管。
③I-Scan:I-Scan作为一种内镜增强技术,分为I-Scan1、I-Scan2、I-Scan3三种不同模式。I-Scan1包括表面增强(SE)和对比增强(CE)两种模式,可增强黏膜表面纹理和血管的成像。I-Scan2包括SE、CE和色调增强(TE)的c模式三部分,在I-Scan1的基础上增强了黏膜与血管色彩的对比度,从而进一步增强了内镜成像效果。I-Scan3则包括SE、CE、TE的g模式。相比于I-Scan2,I-Scan3可更好地对远端区域进行显像[18]。Bisschops等[21]报道,I-Scan的腺瘤漏诊率明显低于高分辨率白光内镜(12%对62%;RR=0.44,95% CI: 0.21~0.87,P=0.007)。说明I-Scan在腺瘤检查方面具有重要临床价值。
3. CLE:CLE是一种可发出488 nm波段的激发光,并在接受反射光后将组织成像放大1 000倍的激光显微内镜。CLE包括整合式CLE和探头式CLE两种不同的系统。整合式CLE的探头与内镜尖端相整合,成像扫描速率为1.6帧/s,呈现最高1 024像素×1 024像素的图像,探测深度为0~250 μm。探头式CLE的探头可通过内镜的工作通道,成像扫描速率为12帧/s,可获得动态连续的内镜图像。但探头式CLE的探测深度固定,视野范围也较窄[22]。
CLE有利于发现血管病变和异常隐窝,并可通过观察异常细胞脱落和荧光素渗漏及时发现微小病变。这对溃疡性结肠炎(UC)的诊断有重要价值。目前发现通过CLE观察到隐窝弯曲度和隐窝开口畸变是活动性UC的重要特征,根据这一特征可有效诊断UC[23-24]。
四、盲肠插管率及其控制
1. 盲肠插管率:盲肠插管率是反映内镜检查质量的重要指标。对包括盲肠在内的全肠道进行完整检查是减少漏诊率的前提。Baxter等[25]发现,当盲肠插管率低于80%时,结直肠癌的漏诊率会明显升高。提示盲肠插管率与结直肠癌检出率呈正相关,同时也说明提高盲肠插管率的必要性。
2. 盲肠插管率的控制:控制并提高盲肠插管时采集的图像质量是提高盲肠插管率的有效方法。Thoufeeq等[26]制定了新的盲肠图像评分系统(CIDS),以量化盲肠插管的图像质量。该评分系统将无图像定义为0分,不清晰图像为1分,清晰图像为2分,有备注的清晰图像为3分。结果显示16名参与研究的内镜医师中,10名CIDS评分>2分,平均息肉检出率为27.8%,其余6名CIDS评分<2分,息肉检出率为15.2%。CIDS>2分与较高的息肉检出率具有相关性(OR=2.1,95% CI: 1.4~3.2,P=0.001)。欧洲胃肠内镜学会也强调应注重盲肠插管时的图像采集质量,以提高内镜检查质量[27]。
五、患者舒适度
1. 患者舒适度量表:患者舒适度对于内镜检查而言至关重要,是内镜检查质量和安全性的重要影响因素。改善患者的舒适度有利于提高依从性,从而提高内镜检查质量,减少不良事件的发生率[28]。对于患者舒适度,一直以来缺乏有说服力的衡量标准。Rostom等[29]制定了护士评估的患者舒适度量表(NAPCOMS)并对300例患者接受内镜检查时疼痛的程度、频率和持续时间进行评分,同时对镇静效果和耐受性进行评分。结果显示与患者感受、内镜医师通过其他方式的评价结果基本一致(ICC分别为0.61和0.77)。
2. 患者舒适度的控制:提高盲肠插管率以及改善镇静情况对提高患者舒适度有重要作用。Ekkelenkamp等[28]的研究发现,23名内镜医师对17 027例患者进行内镜检查的过程中,感到不适的患者比例(NRCL-45)与盲肠插管率呈负相关(r=-0.61,P<0.005)。提示盲肠插管率较高的医师的技术更为成熟,可有效降低患者不适。镇静剂的使用在提高患者舒适度的同时也增加了危险性。因此,单纯使用患者舒适度或盲肠插管率作为内镜检查质量及其安全性的指标显然并不充分。Valori等[30]提出了一种新的指标——内镜结肠插管的性能指标(PICI)。PICI被定义为在所有操作中完成盲肠插管、咪达唑仑使用量≤2 mg且Gloucester舒适度分级为1~3级(无不适、稍许不适和轻度不适)的比例。对20 085例接受结肠镜检查的患者进行分析发现,PICI为54.1%,且PICI与包括患者性别、年龄、肠道准备、医师从业时间等在内的17个因素相关。说明内镜检查质量差异可能由多方面原因导致,通过改变其中某些因素可提高PICI,进一步提高内镜检查质量。
六、小结
综上所述,提高结肠镜检查质量是影响消化道疾病检出率的重要因素。可通过改善肠道准备质量、延长退镜时间、推动内镜技术发展、提高盲肠插管率以及增加患者舒适度来提高内镜检查质量,以利于消化道疾病的诊断和治疗。