兰州市医养结合养老保障机制探究

文/范宏斌 张玉斌，兰州市社会科学院

近年来在国家政策的引导和扶持下，医养结合广泛试点，成效显著，但是也存在一些亟待解决的理论认识误区和实践操作偏差,医养结合关键是要实现对医疗资源和养老资源的有机整合和高效利用，使原来条块分割的两类资源形成打通使用、一体化服务的机制。

1 兰州市医养结合养老基本现状

近几年，兰州市医养结合社会养老服务体系建设方面开展了卓有成效的工作，一系列健全医养结合养老服务体系的政策文件相继出台，养老服务机构的建设力度不断加大，

1.1 政府发挥作用引导

根据国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》市委市政府发挥了政策宏观引导作用，切实贯彻中共中央关于积极推进医养结合工作的各项政策法规，针对医养结合出台专门性文件，表明政府已将发展医养结合养老服务作为解决养老问题、加快发展健康服务业的重要举措之一，为本市医养结合发展提供了导向。目前全市共有各类养老服务机构31家，其中医养结合机构29家，医疗机构内设养老机构6家，养老机构内设医疗机构2家，养老机构医疗机构开展协作服务21家，养老机构医养结合覆盖率达93.5%[1]。

1.2 资源实现优势互补

近年兰州市认真落实国家和市里文件精神，充分发挥服务资源优势，积极满足不同群体养老服务需求，在推进医养结合方面进行了有益的探索和实践，充分发挥各街道办事处、区政府各相关部门、辖区各有关单位在辖区老年人户籍、信息等管理方面的优势，融合社区日间照料中心、养老院、社区卫生服务机构等对老年人服务的信息，配置老年人监控系统，以家庭为单元，建成“互联网+医疗服务”服务网络，适时监控老年人健康状况。同时，在各有关单位的积极配合下，要坚持试点先行，形成多种医养结合模式，探索适用有效的医养结合模式。

1.3 社会参与力量提升

近几年兰州市社会力量参与社区居家养老服务的积极性在不断提高。社会组织和家政、物业等企业开始参与到居家养老服务行业，公办民营、委托经营等居家养老服务模式不断涌现，专业养老机构和服务队伍加入到了居家养老服务行列，使其服务水平和质量得到了提高。在2018年召开的全省医养结合现场会上授予兰州市城关区、安宁区医养结合示范区，市老年公寓医养结合示范基地，城关区老年公寓和安宁区孝慈苑医养结合示范机构。

2 兰州市医养结合养老存在的主要问题

虽然兰州在推行医养结合模式方面取得明显成效，但由于公众需求日益多样化，有的发展模式尚不成熟，兰州市在推进医养结合实际工作中还存在以下问题。

2.1 顶层设计较为薄弱

兰州市各级政府出台的政策意见多属于指导佳文件，原则性的要求多，操作性的措施少，加上政出多门、衔接不力、协调困难等原因，一些优惠政策在实际执行中难以落实，“医养结合” 养老机构用地、贷款、融资、运营、用工难的问题得不到有效的解决，制约了社会力量投资兴办的积极性。在实践探索中，相关领域的法律法规不完善、政策规范缺乏一致性，养老和医疗体系长期处于分离局面，二者难以形成系统效应，医养结合没有获得预期联合效益。

2.2 城市医养服务总量不足

受到个人习惯和现实条件影响，目前80%的老年人还是选择居家养老。他们最关注的是日常护理、慢性病管理、健康咨询及中医保健服务，失能半失能老人还需要在生活照料基础上进行医疗诊断、康复护理等服务。兰州养老服务机构仍停留在传统养老服务模式阶段，仅提供简单的吃住和日常生活照料服务，大部分没有配备医务室和医务护理人员，更无能力单独设置医疗机构，增加了入住老人的就医成本与负担。

2.3 养老机构发展不均衡

医养结合养老机构发展不均衡主要表现为不同养老服务机构基础设施、人员配备等方面的差距，即城市养护院等养老机构与农村敬老院之间存在的城乡差距，以及公办养老机构与大多数民办养老机构之间存在的公私差距。城镇公立养老机构一般政府投入较多，基础设施比较齐全，居住环境比较适宜，服务质量比较可靠，且配有专业的医护人员，往往成为大多数老年人的选择和向往，甚至有些地区需要提前排队预约；而农村牧区的养老机构软硬件设施配置较弱，专业的工作人员比较医乏，服务质量也差强人意，导致很多农村牧区老年人望而却步。

2.4 医养结合资金支撑力度欠缺

虽然近年兰州在养老方面加大了投入并出台了相关优惠政策，但结合现实情况来看，政府在医养结合资金方面的支持力度仍旧不足，还存在许多老年人因无经济条件无法享受到医养结合的便利条件。老年人支付能力较低，导致空床率高于与老年人入住能力低的矛盾并存，同时医保支撑能力不足，部分康复护理项目尚未被列入基本医保范围。此外，已有老年护理保险产品较少，长期护理保险制度尚未建立，“医养结合”无法真正深入推进。

2.5 医养结合医护专业队伍建设滞后

兰州市全科医生缺口较大，医护人员从事医养结合意愿不大。特别指出的是，医养结合服务中的医疗服务目前主要由公立医院或者社区卫生服务中心提供，这两者都带有很强的政府办事业单位属性，其资金使用、绩效分配、职称晋升等必须严格按照人社、财政部门管理要求执行。因此对参加医养结合的医护人员采用何种激励方式，激励其主动积极参加到医养结合工作中，这就需要专门政策引导，但目前基本没有专门的政策支持。

3 建立健全兰州市医养结合养老保障机制的对策措施

3.1 加强顶层设计，健全规划引导

一是将发展养老服务业和健康服务业纳入兰州市经济社会发展专项规划，明确发展思路、总体目标和重点任务，尤其在“十四五”期间根据全市老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构建设的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。二是出台兰州市《关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》，将此项工作作为全市改善民生实事之一，成为惠及全市老年人的重要举措。三是政府加大宣传，转变传统观念。对于根深蒂固的传统观念，一方面需要加强宣传教育，提高老年人参与医养结合养老服务的自觉性；另一方面，也要通过对医养结合养老服务的宣传教育，让更多人参与到医养结合养老服务养老的队伍中[2]。

3.2 加强政策配套，完善体制机制

一是加强部门协同合作，要进一步明确民政、卫计、人社等部门在医养结合工作中各自的职责边界和职权范围，防止出现 “分而治之”的交叉管理格局；要建立政府办公室牵头的“医养结合”联席会议制度，提高职能部门协作水平，及时研究解决推进过程中出现的新情况新问题，形成工作合力。二是探索推行长期护理保险制度，结合实际探索建立长期保险制度，重点关照患病、失能和半失能老年人群体，为他们分担部分养老带来的经济压力。

3.3 加大金投入额度，加强财政力度

统一规划医养专项财政资金。政府应发挥财政规划作用，在整体上增加对医养结合养老服务的资金扶持数额，财政预算应包含医养结合养老服务资金，设立医养专项资助扶持资金，明确对医养结合试点机构、财政投入的标准、比例、管理方式等，根据兰州地域经济发展水平不同地域提供不同补贴，尤其对农村地区要根据具体情况采取合理扶持措施，进而提高资金使用率。

3.4 鼓励多元参与，完善主体机制。政府要加大放权力度，深入推进养老领域的放管服改革，构建宽松完善的市场参与机制。积极引入市场机制，发挥第三部门等力量，拓宽政府服务供给方式，通过服务购买、委托经营、公助民营等多种方式创新管理，开发不同等级中高端产品，满足老年群体多层次医养结合服务需求，实现供给多元化。尤其要在准入参与方面减少限制，简化社会资本参与医养结合建设的审批手续。出台家庭医生激励机制，进一步推进家庭医生签约服务工作。建议以人社部门牵头，制定相关政策，支持应聘到区县以下基层医疗卫生机构从事全科医生工作的高校毕业生，可提前转正定级。

3.5 加强队伍建设，提升医养服务。一是加大专业培训力度，各级卫计、人社、民政部门要不断完善在岗医护人员的定期培训、定向轮训、定岗管理和考核制度，进一步加大对医养结合养老服务机构各类行政管理、医疗卫生、专业护理、后勤保障人员的培训力度，持续加强护理人员队伍基本护理和医疗知识的教育培训，以满足医养结合养老服务机构对基本护理人员的需要。二是加大定向培养力度，加大学校对专业人才的培养力度，通过引导设立老年照护类相关专业和开通相关专业课程等方式，培养医养结合领域的专业型医护人才。