早期高血糖对急性胰腺炎患者的影响及护理对策

葛世伟，赵珊珊，王 蓉*

（1.江苏卫生健康职业学院，江苏 南京 211800；2.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是一种常见的进展多样性的胰腺炎性疾病，大部分胰腺炎患者病程具有自限性，而10%～20%的患者可进展为重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎发病急骤，病势凶险，多并发器官功能衰竭，病死率可高达20%[1-3]。

高血糖和胰岛素抵抗在危重病患者病程中普遍存在[4-7]。研究报道，持续性高血糖与AP患者全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）的发生有一定关系[8-9]。但目前AP早期血糖升高不同程度与脏器受损及预后的相关性研究尚未成体系，本研究通过比较合并不同水平高血糖AP患者的临床表现、器官衰竭、病死率等指标，探讨AP早期高血糖对预后的影响，并制订相应的护理对策。

1 资料与方法

1.1 病例筛选

纳入标准：发病72小时内入院，入院后查首次血糖≥6.1 mmol/L，且符合2002年曼谷世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南中AP的诊断标准[10]，即在AP的诊断基础上至少伴下述一项者：（1）局部并发症；（2）器官功能障碍；（3）Ranson评分≥3分；（4）急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥8分。单一及多器官功能障碍依据2012年最新修订的亚特兰大分类定义中Modified Marshall评分标准判定[11]。排除既往有糖尿病病史的患者或肾功能衰竭患者。

1.2 一般资料

通过某院病案室纸质病历档案查找，共选取2018年1月至6月就诊于江苏省某三级甲等医院普外ICU的AP患者76例。依据纳入排除标准，本研究共纳入AP患者39例，其中男23例，女 16例，年龄 28～74岁，平均（42.65±12.62）岁。患者入院时给予禁食、胃肠减压、控制血糖、抑制胰腺分泌、预防感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等对症治疗。患者一旦出现呼吸衰竭即使用呼吸机辅助治疗，对于存在胰腺坏死伴感染、胰腺周脓肿及病情危重、经内科治疗无效的患者即请外科会诊行相关手术治疗。针对AP患者早期不同高血糖水平给予1∶4～1∶2胰糖比补充胰岛素，以稳定血糖水平，并根据血糖监测结果进行调整，使血糖维持在8～10 mmol/L为宜。

1.3 病例分组

将患者按入院血糖高低分为两组：（1）轻度血糖升高组22例，其中男 13例，女 9例，年龄 28～72岁，平均（42.63±13.49）岁，血糖6.1～11.1 mmol/L；（2）中重度血糖升高组17例，其中男10例，女 7例，年龄 34～74岁，平均（41.47±14.36）岁，血糖≥11.2 mmol/L。

1.4 观察指标

1.4.1 人口学特征、生命体征及生化指标 合并不同血糖水平AP患者的基础疾病，入院时心率与呼吸频率等基本生命体征及包括血清Ca2+浓度、血淀粉酶、血尿素氮（BUN）与血肌酐等在内的入院时首次生化指标。

1.4.2 多因素评估系统评分 依据纸质病历计算与评估患者入院24小时内Ranson、APACHEⅡ评分及入院后 72小时 A－PACHEⅡ评分、胰腺炎结局预测（Pancreatitis Outcome Prediction，POP）评分和 Balthazar Computed Tomography Severity Index（Balthazar CTSI）评分。

1.4.3 预后评估 比较各组患者早期（＜7天）器官衰竭率、ICU住院时间及后期（＞7天）病死率、感染率和中转手术率，以评估预后。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用表示，两组间比较采用t检验，组间方差不齐时用Satterthwaite校正t检验；计数资料给出各类别的例数和配比，组间比较采用χ2检验，必要时用Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料

两组患者中，胆系疾病、暴饮暴食、高脂血症及酒精是本研究纳入患者中最常见的引起AP的病因，两组患者年龄、性别构成、病因比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组临床指标比较

两组患者入院时心率、呼吸频率、血清Ca2+浓度、血清淀粉酶浓度、血尿素氮及血肌酐水平比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者血糖值比较，差异亦有统计学意义（P＜0.01），中重度血糖升高组患者血清Ca2+浓度明显低于轻度血糖升高组。而心率、呼吸频率、血清淀粉酶浓度、血尿素氮及血肌酐水平高于轻度血糖升高组（P＜0.01或P＜0.05）。两组患者经治疗，于入院后72小时测得各组血糖水平均较入院时下降（P＜0.01）。

2.3 两组多因素评估系统评分比较

两组患者入院24小时APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。入院后72小时，两组患者APACHEⅡ评分平均值均较入院24小时评分下降（P＜0.01）。轻度血糖升高组患者24小时Ranson评分、72小时APACHEⅡ评分及POP评分低于中重度血糖升高组（P＜0.01），而两组患者72小时Balthazar CTSI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组器官衰竭情况比较

AP合并中重度血糖升高组患者早期呼吸系统、肾脏系统、心血管功能衰竭与多器官功能衰竭的发生率高于轻度血糖升高组（P＜0.01）。

2.5 两组ICU住院时间与后期病死率、感染率、中转手术率比较

中重度血糖升高组与轻度血糖升高组ICU住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组后期（＞7天）死亡患者例数也相应增加，分别为2例（9.1%）和3例（17.6%），两者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者病程后期经血、尿、痰、引流物等培养或涂片证实有细菌或真菌感染者，与因胰腺感染或脓肿等请外科行手术治疗者，两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

临床研究证实Ca2+浓度高低与AP病情严重程度成正比，与预后密切相关，是判断病情轻重及预后的重要指标之一。本研究显示：中重度血糖升高组患者的Ca2+浓度低于轻度血糖升高组（P＜0.01），提示血糖水平高低可影响Ca2+浓度，预测病情严重程度。同时，AP患者初期血糖水平越高，呼吸、心、肾功能衰竭及多器官功能衰竭的发生率越高，提示伴随血糖水平的升高，AP患者越易发生器官损害。这可能与血糖升高时，细胞葡萄糖超负荷、糖酵解和氧化磷酸化过程加强、过氧化物生成增加带来细胞毒性作用，最终导致多脏器功能受损相关；也可能与AP患者伴发SIRS，导致机体代谢紊乱而产生一系列组织毒性物质损害机体相关。

AP评估系统繁多，各评分系统对病情严重程度及预后评价有重要意义[12]。但因AP兼具局部病变与全身反应的复杂病理生理过程，单一评分系统无法完全准确地判断其严重程度及预后。Ranson评分系统是最早提出的预测系统，但因受治疗因素影响，无法连续动态评估。APACHEⅡ评分由急性生理、年龄指数与慢性健康指数共计14项指标评分之和组成，在入院24小时内即可完成，且不受治疗因素影响，可连续动态观察其分值变化，对AP的诊断与预后等多方面具有指导意义，但计算相对复杂，且对局部并发症的预测力度一般。POP评分包含血pH、年龄、血尿素氮、平均动脉压、氧合指数和血清钙6项指标，评分范围0～40分，可用于AP严重程度及全身并发症的预测。而Balthazar CTSI评分系统是目前临床广泛使用的影像评分系统，既可反映胰周积液情况，又可提示胰腺本身的坏死程度，随着累计评分的增加，可预测AP患者并发症发生率和病死率。因此，本研究我们采用Ranson、APACHE II、POP及Balthazar CTSI 4项评分系统，从不同角度综合评估AP合并高血糖患者病情的严重程度及预后。结果显示：血糖越高，各系统评分越高，病情越重，预后越差。提示AP早期高水平血糖可较好地预测病情的严重程度及预后。

总之，AP患者初期出现较高水平的血糖，可引起机体严重的病理生理改变，从而影响AP病情的发展，而血糖控制的程度直接影响患者的预后。因此，AP早期客观、准确地监测并及时有效地控制血糖水平可能是降低AP患者器官功能衰竭与病死率的一个重要环节，而护士则在血糖监测和控制中发挥着重要作用。

4 血糖监测与控制护理[13-14]

4.1 血液取样

（1）对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者：①所有血样应取自动脉导管；②如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；③毛细血管血样（针刺法）不准确，应避免采用。（2）对于病情相对较轻无须进行有创血管内监测的患者，可采用毛细血管血样（针刺法）。

4.2 血糖分析仪的选择

（1）取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认的血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被耽搁的情况下使用。（2）对于未实施有创性血管内监测的患者，可以使用血糖仪测定毛细血管血样。

4.3 血糖控制的报告

对于严重的低血糖，应报告持续时间、相关症状、葡萄糖使用量及之后的血糖浓度。

4.4 血糖分析仪的准确性

（1）对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者：中心实验室的血糖测定仪和ICU内血气分析仪应当符合当前的国际标准（例如误差为±0.4 mmol/L，或者在 5 mmol/L 时±8%）。（2）对于病情相对较轻无须进行有创血管内监测的患者：用于危重患者血糖仪的最低标准应该是98%的测量值误差在 12.5%的参考标准内（对于测定值＜5.5 mmol/L时误差应小于0.55 mmol/L），其余2%的测量值误差应在20%的参考标准内。

4.5 连续或自动间断的血糖监测

（1）当应用连续或自动间断的血糖监测时，目前很少有资料能够指导血糖控制评价指标的选择。有必要选择与患者重要结局相关的指标，例如病死率和主要并发症的发生率。（2）必须采用随机对照研究比较连续血糖监测与间断血糖监测2种方法的效果，两组患者都进行连续血糖监测，但在采用间断血糖监测进行血糖控制的对照组，连续血糖监测的结果不应被显示。

4.6 AP患者血糖控制目标及监测频次

对于绝大多数成人ICU患者，在血糖大于150 mg/dl时应开始胰岛素治疗，使用标准的治疗方案将血糖控制在150 mg/dl以下，要绝对保持在180 mg/dl以下，并尽量避免发生低血糖（血糖≤70 mg/dl），但对病死率的影响有限；建议当血糖＜70 mg/dl时应立即停止输注胰岛素并静注10～20 g高渗（50%）葡萄糖，应避免血糖的矫枉过正。静注葡萄糖15分钟后复测血糖，如需要可重复注射葡萄糖，以达到血糖＞70 mg/dl，并避免医源性高血糖。对于绝大多数接受胰岛素治疗的患者，建议每1～2小时监测一次血糖。

4.7 制订标准化护理流程

建议ICU制订标准化流程对AP患者的血糖控制进行管理，包括有效的胰岛素治疗方案、合理的人力资源配置、采用精准的检测技术以及强大的数据平台，以评估方案的效能和临床预后。标准的胰岛素治疗方案应当包括：持续的葡萄糖摄入、标准的静脉输注胰岛素的配备、便于床旁调整的剂量规格、频繁的血糖监测、鼻饲营养中断后补充葡萄糖的准备、迅速处理低血糖的程序化葡萄糖用量，可参考石泽亚等[15]研究的目标导向性血糖控制方案。