乌头碱中毒疑似急性冠脉综合征1例

张丽红，施青青，孙 婧

乌头碱属植物是一类非常重要的药用植物，乌头碱是草乌、川乌、附子等中药中的有毒成分，民间多以这些中药成分泡制药酒治疗风湿性关节炎。由于忽视了乌头碱的毒性，过量服用药酒后偶有乌头碱中毒的报道[1]。乌头碱中毒有强烈的心脏毒性，常引起各种心律失常，尤以室性心律失常最多见，严重时发生恶性心律失常，甚至心脏骤停[2]。但是乌头碱中毒以疑似急性冠脉综合征为主要临床表现的住院诊治病例少见报道[3,4]，近期我院收治1例疑似急性冠脉综合征的乌头碱中毒患者，经积极救治后患者病情好转出院。现报告如下。

1 病例报告

女，61岁，因“突发心前区疼痛6 h”于2019年3月18日2:22入院。入院查体：体温36.5 ℃，呼吸26次/min，血压60/40 mmHg，脉搏180次/min。患者神志淡漠，双肺呼吸音清，心率180次/min，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图示：室性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，aVR导联ST段抬高，其余导联ST段明显压低。心梗三项：CKMB 12.63 ng/ml，MYO 485.3 ng/ml，TNI 0.01 ng/ml。既往高血压、类风湿关节炎病史。患者以剧烈胸痛不缓解入院，心肌酶高，考虑急性冠脉综合征，急性心肌梗死不除外，立即给予多巴胺、胺碘酮等药物治疗，复查心电图仍提示室性心动过速。于3:45急诊行冠脉造影检查，结果显示：左主干开口偏心性狭窄50%；前降支近中段散在斑块，对角支未见明显狭窄，血流TIMI3级；回旋支及分支未见明显狭窄，血流TIMI3级，右冠脉未见明显狭窄，TIMI3级；升主动脉未见明显异常。患者术中反复发作室速、室颤，多次给予电除颤，静脉注射利多卡因100 mg、维拉帕米5 mg、艾司洛尔0.2 g等抗心律失常药物治疗，效果不佳。患者血压进行性下降，4:30突发意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，左：右为5:5mm，对光反射消失。血压测不到，呼吸停止，心电监护示室速。即刻行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺、去甲肾上腺素等药物抢救治疗。4:50返回CCU病区继续治疗，期间仍反复发生室速、室颤，分别给予同步、非同步电除颤、心脏按压、多巴胺、去甲肾上腺素、25%硫酸镁、10%氯化钾注射液等药物升压、纠正心律失常等治疗。7:50患者意识恢复，血压125/65 mmHg，心率103次/min。心电图提示室性并行心律。复查心梗三项明显升高，TNI 6.61 ng/ml，MYO>600 ng/ml，CKMB 17.21 mg/ml，NT-proBNP 225 pg/ml。心脏彩超示：EF 44%，各房室腔内径正常范围；左室前壁、左室心尖、左室下壁心尖段运动欠协调；各瓣膜形态、结构启闭运动未见明显异常；大动脉关系、内径正常；心包腔未见明显异常；左室功能降低。

患者冠脉造影后除外急性心肌梗死，但出现心肌损害和恶性心律失常的病因未明。追溯病史后发现患者近半年服用中药汤剂，发病当日饮用川乌、附子等药酒，进行毒物检测后考虑为乌头碱中毒。继续有创呼吸机辅助通气、镇静、心电、有创血压、呼吸、血氧饱和度监护、多巴胺泵入、去甲肾上腺泵入、阿托品化治疗(阿托品1 mg 注射，4 h重复1次，共3次)、补液、补钾镁盐等对症支持治疗。患者病情逐渐平稳，拔除气管插管，血压130/65 mmHg，心率72次/min。复查心电图示：窦性心律，广泛导联T波低平。复查心脏彩超示：EF 53%，心脏结构和功能未见明显异常。住院治疗8 d后病情好转出院。

2 讨 论

2.1 急性冠脉综合征恶性心律失常的紧急诊治 本病例症状和检验指标疑似急性冠脉综合征，根据国家胸痛中心的诊治规程需要在最短时间内进行冠脉造影检查及相应的介入治疗。患者在入院后立即给予抗血小板负荷治疗并且在最短时间完成冠脉造影前术前准备等。但本病例中患者由于就诊时就表现为恶性心律失常，因此院前得到急诊收治通知后即备好抢救车、除颤器等装置，处理上要积极抗心律失常治疗，监测生命体征，预防室颤、猝死的发生。

患者在冠脉造影过程中仍然反复出现恶性心律失常，在做冠脉造影的同时，术者和器械护士，都要时刻关注患者心律失常变化情况。本病例由于术中及时发现室颤，立即给予电除颤及抗心律失常药物治疗并维持心律稳定，并给予补液、维持酸碱平衡及电解质平衡等治疗；同时由于提前准备好气管插管、呼吸机等抢救设备；所以，当患者再出现意识丧失，呼吸停止等情况下能紧急完成气管插管，呼吸机辅助呼吸的相关紧急处理工作，并在手术后安全转运至CCU，挽救了患者的生命。

2.2 明确乌头碱中毒后的紧急处理要点 经过冠脉造影后，患者基本排除了急性心肌梗死，进一步明确诊断，追查病因是目前临床诊治的关键之处。因此冠脉造影术后回至CCU病房后，主管医护人员召集相关家属，要反复仔细询问家属病史及近期的生活情况，查找患者发病线索，得知患者由于患有类风湿关节炎，近期服用大量药酒治疗，并且药酒中成分含有乌头碱。立即联系毒物检测，通过毒物检测后明确了乌头碱中毒的临床诊断。

通过查阅文献及相关临床科室会诊，及时了解乌头碱、黑附子中药制剂的作用、不良反应及配伍禁忌，制定更为科学的临床用药方案。文献[5]报道乌头碱中毒出现恶性心律失常多见，治疗上多用阿托品治疗。因此密切观察患者心律失常情况，同时监测电解质，血气分析等指标，及时发现异常情况，使患者得到紧急处理，预防再次发作心脏室颤，心脏骤停等恶性事件。患者在找到病因明确诊断后制定了科学合理的诊治措施后病情明显好转。

综上，本例乌头碱中毒疑似急性冠脉综合征，临床罕见，病情危重，变化急剧，如不能及早识别、及时救治，会危及生命。本病例早期是以急性冠脉综合征的紧急处理为主，处理上更是既要完成冠脉造影检查，又要以抢救生命为重点，对急症处理治疗方面是个严峻的考验。要求急症处理医护人员做到思维缜密、提前预判，眼到、心到、手到。当患者明确为乌头碱中毒后，更要结合乌头碱中毒的临床表现和治疗特点进行针对性的处理[6,7]。由于中药制剂被人们认为是最安全的药物，大部分人对其毒副作用了解较少，不确定治疗量与中毒量的剂量区分，因此对此类病例一定要根据乌头碱中毒的常见的恶性心律失常特点进行紧急处理，密切监测心律变化，合理使用抗心律失常药物，纠正恶性心律失常[8]，挽救患者生命。