118 例再次瓣膜置换手术的临床分析▲

陆梓昊 诺瓦力 刘泽鋆 张腾芳 陈 康 冯 旭 谢晓勇

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的重要手段，但瓣膜置换术后可能发生机械瓣失功、感染性心内膜炎、瓣周漏及生物瓣衰败等不良结局，导致患者心脏功能进行性恶化，危及生命。再次瓣膜置换是挽救患者生命的有效方法。行再次瓣膜置换手术的患者，术前心脏功能及全身状况差，组织粘连紧密，手术操作难度大，出血多，术后并发症发生率及死亡率高。现总结我院再次瓣膜置换手术的治疗经验。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者术前均采用超声心动图明确诊断。选取2008年1月至2017年6月接受再次瓣膜置换手术的患者118例，其中男78例，女40例，年龄25～78(42.6±18.5)岁，体重35～72(52.3±16.5)kg，心胸比率0.55～0.78(0.61±0.16)；术前心功能(NYHA)Ⅱ级32例，Ⅲ级76例，Ⅳ级10例；左室舒张末径48～85(61.3±3.2)mm，左室射血分值(EF值)0.39～0.62(0.52±0.12)；术前有心衰史6例，合并肾功能不全10例，Ⅱ型糖尿病5例，高血压病9例，房颤39例；与第一次手术间隔时间为 0.5～36(15.6±5.2)年；行二尖瓣和主动脉瓣置换12例，主动脉瓣置换31例，二尖瓣置换70例，三尖瓣置换5例；再次瓣膜置换手术原因：机械瓣失功62例(其中组织过度增生影响机械瓣功能40例，血栓卡瓣18例，手术因素4例)，瓣周漏27例，生物瓣衰败26例，生物瓣功能障碍3例。纳入标准：(1)生物瓣膜的结构衰败；(2)其他系统疾病加速心脏瓣膜的病变；(3)两次手术时间间隔大致符合瓣膜衰败时间；(4)术后瓣膜功能障碍影响血流动力学。排除标准：(1)手术原因导致瓣膜置换失败；(2)初次瓣膜置换术后住院期间再次行置换手术；(3)外力、毒品等其他非生物因素导致的瓣膜置换术。

1.2 麻醉、体外循环方法 本组患者均采用静吸复合麻醉(静脉麻醉和吸入麻醉)，全身肝素化(3 mg/kg)，采用德国 STOCKERT ST型人工心肺机非搏动灌注，成人型膜肺。预充液采用晶体与胶体，血液稀释后患者的血红蛋白为80 g/L左右。采用胸部正中切口(113例)或右胸前外侧切口(5例)，于升主动脉、上下腔静脉插管或股动脉、股静脉、颈静脉插管，建立体外循环，右上肺静脉放置左心吸引管。术中阻断主动脉后，主动脉根部灌注含血停搏液，配合局部冰敷的心肌保护方法，心内操作完成后，开放主动脉。本组患者主动脉阻断时间为46～210(97.2±33.7)min，体外循环时间98～305(138.6±35.3)min，手术时间121～365(178.6±45.3)min。

1.3 手术方法 胸部正中切口，摆动锯劈开胸骨，分离出主动脉根部、上下腔静脉、左右心室等；单主动脉瓣置换经主动脉根部径路，二尖瓣置换术经房间隔或房间沟径路，三尖瓣置换采用右心房切口；显露故障人工瓣膜，从瓣架处找到缝环，切除人工瓣缘的增生组织，找出缝线并切除缝线，紧贴人工瓣环拆除瓣膜；间断缝合，置换人工瓣。对于感染性心内膜炎导致瓣周漏，清除所有坏死组织及赘生物，并用碘伏涂擦，反复冲洗心腔。三尖瓣中度以上关闭不全者，行三尖瓣成形术，三尖瓣瓣环明显扩大者，放置成形环。对高龄、心脏大、有传导阻滞表现的患者在心脏表面留置临时起搏导线。行二尖瓣及主动脉瓣置换12例，主动脉瓣置换31例，二尖瓣置换70例，三尖瓣置换5例，同时行三尖瓣Kays成形25例，三尖瓣放置“C”状成形环23例；置换机械瓣86枚，生物瓣44枚；术后引流量为330～1 770(560.2±47.5)mL。

1.4 围术期处理要点 出现胸闷、心绞痛及晕厥等症状以及年龄55岁以上的患者术前行冠脉造影了解冠状动脉情况；出现心力衰竭的患者，术前予以强心利尿等治疗，改善心功能；术前华法林抗凝者，停用华法林1周，用低分子肝素替代抗凝；常规备用冷沉淀及血小板。术后适当延长呼吸机辅助通气时间；对于心脏明显肥厚或扩大者，术后保持钾离子在4.5 mmol/L左右。

2 结 果

本组患者术后第2天及出院前1 d复查心脏超声，人工瓣膜功能正常，无瓣周漏。围术期死亡8例，死亡率6.8%，其中多器官功能衰竭4例，恶性心律失常2例，严重低心排2例；术后出现并发症19例，并发症发生率为16.1%，其中急性肾功能不全8例，呼吸功能不全6例，大出血4例，肝功能衰竭1例。

3 讨 论

再次瓣膜置换是治疗机械瓣失功、瓣周漏及生物瓣衰败的重要手段，但相对于首次瓣膜置换，再次瓣膜置换术的操作难度大、出血多，术后并发症发生率及死亡率高。本组患者的手术时间、主动脉阻断时间及体外循环时间和同期首次瓣膜置换相比明显增加，术后出血量明显增多。再次瓣膜置换手术的早年死亡率很高。近年来，随着手术及体外循环技术的提高，手术死亡率逐渐下降为3.0%～8.6%[1-2]。本组共死亡8例，总死亡率为6.8%，主要原因为术后多脏器功能衰竭、低心排血量及恶性心律失常。

再次瓣膜置换的高风险因素有[3-6]：(1)患者多数年龄较大、病史较长、心功能差，部分患者合并严重的其他脏器疾病，同时由于部分患者就诊时症状已较严重，错过了最佳手术时机，使得临床诊治难度增大。(2)原胸部正中切口因胸骨后组织与心包及心肌发生广泛致密的粘连，再次手术切开与分离时，可导致大血管、心室壁损伤，引起难以控制的大出血或者弥漫性出血；广泛粘连导致心脏在心包内呈固定状态，瓣膜显露困难(尤其是二尖瓣)，手术难度增加，延长了手术时间，使得术后各种并发症明显增加。(3)对于瓣膜急性功能障碍引起的血流动力学障碍者，由于必须限期或急诊手术，不能进行充分的术前准备。

本组病例机械瓣失功62例，占52.5%。广西区内瓣膜病多数为风湿性心脏病，手术时较年轻，使用机械瓣的比例高。多数病例可见瓣周及瓣下大量组织增生(40例)，机械瓣不能开启关闭，而取下机械瓣后，检查瓣膜活动无异常。其原因可能为风湿性瓣膜病在瓣膜置换后，瓣周组织继续增生；也可能人工瓣环刺激瓣周组织过度增生；其次为机械瓣血栓卡瓣(18例)，人工瓣膜瓣口可见血栓或云翳形成，导致瓣膜不能正常启闭，其原因为术前抗凝不足；手术因素少见(4例)，首次手术时瓣下组织切除不够，影响机械瓣启闭，此类因素导致的再次瓣膜置换，距第一次手术时间较短，往往在一年以内。

本组瓣周漏患者27例，占22.9%，主要为首次手术时未能缝合到瓣环组织，而是缝在瓣叶上。随着手术技术的提高，瓣周漏发生率逐渐减少，而间断缝合可减少瓣周漏的发生；感染性心内膜炎手术未能彻底清除瓣周坏死组织，心内膜炎复发导致瓣周漏的发生。生物瓣衰败26例，距第一次手术时间5～18年，生物瓣瓣叶明显增厚、钙化，导致瓣膜狭窄。本组生物瓣衰败占再次瓣膜置换的比例较低，可能是广西区内生物瓣使用率较低的缘故。随着生物瓣的使用率上升，生物瓣衰败占再次瓣膜置换的比例会增多。本组生物瓣功能障碍3例，原因为生物瓣瓣叶表面覆盖大量增生组织及很薄的钙化层，限制生物瓣瓣叶启闭，取下瓣膜后，清除瓣叶表面的组织及钙化层，瓣叶无明显增厚及钙化，启闭正常。

再次心脏手术开胸是一项技术活，顺利开胸手术即成功一半。首先要消毒股动静脉，考虑心脏大，尤其右房大者，开胸可能伤及心脏，可先分离出股动静脉，再开胸。开胸时使用摇摆锯，用布钉钳提起胸骨，一边分离胸骨后的粘连组织，一边锯开胸骨，切皮并游离皮下组织后，用钢丝剪剪断钢丝且暂不去除。摇摆锯自剑突向头侧逐渐劈开前骨板和骨实质，当锯碰到钢丝时说明已经劈开到后骨板，然后用巾钳钳夹两侧皮下组织向上向外牵拉胸骨，用电刀切开后骨板，如此完全劈开胸骨[7]。如出现心脏破裂大出血，马上用纱布填塞止血，紧急股动静脉插管，体外循环辅助下开胸。分离心包粘连时，先分离出主动脉根部，缝合荷包，再分离出上下腔静脉，建立体外循环。行再次二尖瓣或双瓣置换者，心包粘连要充分分离，分离顺序从左心、心尖、膈面至心底，否则二尖瓣置换暴露困难。有文献[8-12]报道术后缝合心包可避免术后心外膜直接与胸骨后粘连及减轻心脏与周围组织的粘连，提高手术安全性。切除人工瓣膜时应耐心、细心，持严谨态度，仔细操作，以免伤及瓣环；先切除人工瓣膜表面的增生组织，剪断缝线，分离人工瓣膜与瓣环的间隙，沿人工瓣膜边缘拆除瓣膜，同时切除瓣膜下增生的组织，以免影响再次置入的人工瓣膜的功能。考虑再次瓣膜置换暴露困难、瓣环脆弱等因素，缝合瓣膜应采用间断缝合。再次瓣膜体外循环时间长，术中良好的心肌保护是必不可少的，我们采用冷含血停搏液灌注，结合膜肺的使用以及术中使用平衡和改良超滤，减轻体外循环对组织器官的损伤，减少术后并发症的发生。如果术前肾功能不全，术中保持较高的灌注压，可减轻对肾功能的损伤。

综上所述，相对于首次瓣膜手术，再次瓣膜置换手术的操作难度大、出血多，术后并发症发生率及死亡率高。再次瓣膜手术原因主要为机械瓣失功、瓣周漏及生物瓣衰败等；再次瓣膜置换术者应保持严谨、细心态度，不能指望一气呵成。