选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压

王冰一,施宝民,陈泉宁,刘中砚,林 锐

同济大学附属同济医院普外科,上海 200065

胃底食管下段静脉曲张伴消化道出血是门静脉高压所致的严重并发症,其发生率和死亡率均较高。在目前已有的治疗方法中,内镜下套扎或硬化疗法较常用,但此种方法并不能彻底控制出血,仍然有10%～15%的病例在治疗后会复发出血。而手术治疗可以较为彻底地控制出血,缓解门静脉高压。目前常见的手术方法包括:门体分流手术、经典贲门血管周围离断术以及肝脏移植术等[1]。其中,门体分流手术虽然能有效地降低门静脉压,控制静脉曲张出血,但术后容易出现肝性脑病及血管栓塞等并发症,影响了其广泛应用。经典贲门周围血管离断术虽能有效控制出血,但不加选择地离断了门奇静脉间的自发分流,易发生术后门静脉高压性胃黏膜病变、新侧支形成、复发性静脉曲张及再出血等并发症[2];而选择性贲门周围血管离断术既减轻了门静脉压力,又恰当地保留了自发分流血管,更加符合生理特点。现对作者2007—2013年用此种术式治疗的62例胃底食管下段静脉曲张伴消化道出血的病例作一分析。

1 临床资料

回顾分析62例因胃底食管下段静脉曲张伴出血行选择性贲门周围血管离断术伴脾切除术的病例。其中男45例,女17例,年龄24～77岁,平均47.5岁。造成门静脉高压的病因包括慢性乙肝(47/62)、酒精性肝病(7/62)以及其他(8/62)。肝功能Child-Pugh的分级为:A级77.4%(48/62),B级16.1 %(10/62)和C级6.5%(4/62)。分析术后并发症发生率、死亡率、复发出血、肝性脑病和预后情况。所有病例都是内镜下止血效果欠佳,运用药物治疗失败后再出血;在术前和术后1个月均进行内镜下检查,用以检测和评估静脉曲张的状况。

2 结果

手术时间从1.5～3.6 h不等,平均为2.2 h;术中失血量80～2 200 mL不等,平均为320 mL。所有病例消化道出血经手术后均被控制,无死亡病例。术后并发症包括门静脉血栓(3.2%,2/62),胸腔积液(8.1%,5/62),切口皮下脂肪坏死(1.6%,1/62),无胃漏和胰漏,无肝性脑病及围手术期死亡病例。住院并发症的总发生率为12.9%(8/62)。术后1个月复查内镜检查时发现,完整根治的有88.7%(55/62);出院后有8.1%(5/62)的病例出现门静脉高压性胃病,同时并发再出血。62例病例中随访到42例,4例死于肝衰竭,其中1例在1年后、2例在2年后、1例在3年后死亡。其3年生存率,Child-Pugh A级是100%(36/36),B级是77.8%(7/9),C级是33.3%(1/3)。

3 讨论

门静脉高压是肝硬化晚期的病例中高发且严重的并发症,其最严重的表现便是胃底食管静脉曲张破裂所引发的消化道大出血。有研究统计,在肝硬化代偿期中,40%的病例出现了胃食管静脉曲张,其余60%均存在腹水[3]。因此,防治门静脉高压引起的胃底食管静脉曲张出血至关重要。目前主要包括以下三方面:(1)对未出血的病例防止首发的静脉曲张出血;(2)对急性出血阶段的病例及时止血对症治疗;(3)对已经出血并控制良好的病例防止再次出血。

目前,运用β受体阻滞剂等药物治疗、内镜下套扎及硬化剂注射治疗都是防止出血的一线疗法。然而,以上方法治疗后再出血的可能性依然较高。有数据统计,大约2年内再出血发生率为30%～50%[3]。因此除一线治疗外,手术干预成为更加可靠的治疗方式。目前手术治疗包括经颈静脉肝内门体支架分流术、手术分流、血管离断术以及肝脏移植术等。肝内门体支架分流术和分流手术控制静脉曲张出血的有效率都高达95%。但肝性脑病及肝衰竭等严重的术后并发症往往导致预后不佳,患者死亡,其中,肝性脑病是所有分流手术后最为常见的并发症。另外,经过肝内门体支架分流术治疗的大部分患者在1年内会逐渐出现血管堵塞的情况;更加受到局限的是分流手术的受众群体仅限于Child-Pugh分级为A级的病例[4-5]。以上因素限制了分流手术的应用,因此更多临床研究集中在血管离断术上。此种手术方式不仅可以很好地控制出血,同时可以降低肝性脑病的发病率,预后更好,死亡率更低。但早期经典的血管离断术也存在术后门静脉高压性胃黏膜病变、新侧支形成、复发性静脉曲张及再出血等并发症。

所以在血管离断手术中,越来越多的临床研究重心都被放在贲门和胃周围区域的曲张血管,其中包括胃左静脉及其食管分支和胃分支、胃短静脉、胃后静脉和胃右静脉[6-7]。有研究认为,在内镜超声下可发现特殊的食管伴行血管,并根据其与食管内外壁的关系分为食管旁伴行静脉、食管周围静脉和穿支静脉[8]。除此之外,还存在4个不同的静脉引流区域。主要包括:(a)胃部区,以纵向的静脉分布为特点;(b)栅栏区,在固有层内,由平行的血管组合成组;(c)穿支区,收集和引导血液进入外部区域;(d)干区,由4～5个深部下行静脉组成。这些静脉系统主要分布在食管黏膜皱褶内,从解剖结构也可以发现,静脉流动在栅栏区域是双向的,在门静脉和奇静脉之间构成一个高阻力的分水岭区域。在最初的门静脉高压病例的静脉闭塞之后,食管周围静脉属支和穿支静脉已经被证实在食管静脉曲张的发生发展过程中起了最主要的作用[9]。因此为了防止再出血,这些食管周围穿支静脉的离断就足以达到门脉降压、治疗出血的效果。至于食管旁静脉,大多数都是在门脉高压和低压静脉腔之间自发形成的属支,如果这些自发的分流被离断,门脉压力也会升高,从而产生再出血;所以,这些因为分流而产生的属支应该被保留,以防门脉压力继续升高。自此之后便逐渐形成了没有必要结扎食管旁静脉和胃左静脉主干的选择性贲门周围血管离断术的雏形。

和单纯的贲门周围血管离断术不同,选择性贲门周围血管离断术的主要步骤包括:(1)沿下段食管壁的右侧缘逐一离断发自食管旁静脉、垂直进入食管壁的穿支静脉;(2)切开胃胰襞显露胃左静脉主干,在胃左静脉发出食管旁静脉分支的远端、靠近食管胃交界处胃小弯的胃壁侧,离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支,并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。手术时务必保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整,以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流[10]。需要补充的是,选择性贲门周围血管离断术的适应证仅限于在药物、内镜下套扎以及硬化治疗之后依旧反复出血的情况;而同时行脾切除术只适合那些明显存在脾功能亢进的患者,主要包括可能恶化,或者在门静脉高压的情况下出现贫血、血小板、白细胞减少及可能再出血的病例。

需要指出的是,保护在高压门静脉和低压静脉腔之间自发形成的属支,在一定程度上就是保护自发形成的门静脉分流,从而也秉承了分流手术的优点;从另一个角度来说,食管周围属支和穿支静脉的离断有利于防止再出血。因此,从结果上来看,选择性贲门周围血管离断术同时具有门静脉分流手术和血管离断手术的优点。然而应该警惕的是,有时因为曲张的静脉实在过多,过度的分离反而容易造成手术效果降低,并发症增加,此时强行实施手术会具有很高的危险性。因此,在这种情况下不推荐过度分离食管旁静脉和食管周围静脉。

在我们的研究对象中均进行了选择性贲门周围血管离断术,静脉曲张达到有效根治的比例为88.7%(55/62),再出血的静脉曲张只占8.1%(5/62),手术后1个月内无病例出现肝性脑病,随访结果是令人满意的。由于在这项研究中,只有少数病例被短期随访,关于选择性贲门周围血管离断术的更多研究和长期随访仍然需要进一步跟进,尤其是和非选择性血管离断术进行对照研究,这样才能进一步证明该术式的科学性、可靠性和有效性。