腔镜下反穿刺法放置吻合器抵钉座技术在胸腔镜食管癌根治术中的应用

谢伟，方寅

芜湖市第一人民医院胸外科，安徽 芜湖 241000

目前，临床食管癌的治疗多采用胸腔镜食管癌根治术。在胸腔镜食管癌根治术中，需要使用吻合器进行食管胃吻合，而吻合器抵钉座的准确置入是保证手术顺利完成的重要一步[1]。腔镜下食管癌的吻合方法有多种，包括镜下荷包缝合置入抵钉座的食管残胃吻合（张氏吻合为代表）、利用OrVil装置吻合（经口腔置入圆形吻合器抵钉座）、T型机械侧侧吻合、手工全层或分层吻合方法等，每一种手术吻合方式各有利弊，但在进行吻合器抵钉座置入时均常出现吻合器抵钉座置入困难，导致食管近端回缩、食管肌层和黏膜撕裂等问题[2-4]。有研究报道显示，通过腔镜下反穿刺技术在食管残端进行吻合器抵钉座置入可提高吻合质量，减少并发症发生[5]。本研究探讨腔镜下反穿刺放置吻合器抵钉座技术在胸腔镜食管癌根治术中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2018年8月芜湖市第一人民医院收治的行胸腔镜食管癌根治术患者的病历资料。纳入标准：①经计算机断层扫描（CT）和病理学检查确诊为食管癌[6]；②肿瘤最长径不超过3 cm；③纵隔肿大淋巴结的最大径不超过2 cm；④未发生周围脏器侵犯及颈部淋巴结、肺部转移。排除标准：①表达障碍、意识不清或患精神疾病；②凝血功能障碍；③严重器质性病变；④病历资料不全。根据纳入、排除标准共纳入60例患者，按吻合器抵钉座置入方法的不同分为治疗组30例和对照组30例。治疗组中，男17例，女13例；年龄44～71岁，平均（60.62±8.17）岁；肿瘤部位：胸上段7例，胸中段13例，胸下段10例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。对照组中，男14例，女16例；年龄46～73岁，平均（61.51±8.09）岁；肿瘤部位：胸上段7例，胸中段14例，胸下段9例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均采用胸腔镜食管癌根治术治疗。对患者进行全身麻醉后，建立人工气胸，在手术部位做3个孔（胸腔镜孔、主操作孔、辅助操作孔），然后置入胸腔镜，探查胸腔情况后，打开食管床纵隔的胸膜，采用Hem-o-lock夹闭并离断奇静脉。再对后纵隔、隆突下淋巴结进行清扫，并游离胃体，保留胃网膜的右静脉和右动脉。

治疗组患者放置吻合器抵钉座采用反穿刺手法。①吻合器抵钉座的置入：在抵钉座底部中心杆尾端连接一根约10 cm的丝线，从操作孔将抵钉座置入胸腔内，然后在食管拟吻合处做2 cm切口，将抵钉座纵向置入食管，伞部面向头部，抵钉座置入位置以抵钉座中心杆超过预先设定切线水平为准，然后将抵钉座的圆针和丝线穿出食管壁，在腔镜直视下用腔镜关节头直线切割闭合器切断食管，之后向外牵拉带针丝线，直至抵钉座中心杆完全穿出食管壁。②胃食管吻合：将提前做好的管状胃从主操作孔拉入胸腔，用超声刀离断胃底部预留处，然后经操作孔置入圆形吻合器于胃腔内，并在胸腔完成食管胃机械吻合，之后用腔镜关节镜头切割缝合器缝合胃部切口，重新置入胃管，最后放置胸腔引流管后缝合胸部切口。

对照组患者放置吻合器抵钉座采用常规荷包缝合。经由牵引线将管状胃从食管裂孔拖入胸腔，经主操作孔拖出，在体外放置吻合器抵钉座，并在管状胃上选择吻合点固定。最后采用拉钩增大主操作孔，置入吻合器抵钉座，吻合食管、胃部，完成后使用切割缝合器闭合切除管状胃的残端，缝合包埋后将管状胃固定在胸顶和食管床纵隔胸膜，放置引流管后缝合操作孔。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术相关指标（手术时间、放置抵钉座时间、术中出血量、消化道重建时间、辅助切口长度）、术后恢复情况（术后首次排气时间、留置引流管时间、首次下床时间、住院时间）以及术后早期并发症（吻合口瘘、感染、吻合口狭窄）发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

治疗组患者手术时间、放置抵钉座时间、消化道重建时间及辅助切口长度均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后恢复情况的比较

治疗组患者术后首次排气时间、留置引流管时间、首次下床时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者术后恢复情况的比较（d，±s）

表2 两组患者术后恢复情况的比较（d，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）t值P值首次排气时间2.64±0.75 3.48±0.80 4.196 0.000留置引流管时间5.21±1.06 6.17±1.79 2.528 0.017首次下床时间3.52±1.01 4.95±1.37 4.602 0.000住院时间12.04±2.78 15.39±3.73 3.944 0.001

2.3 术后早期并发症发生情况的比较

治疗组患者术后早期并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后早期并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

食管癌是一种常见的消化道肿瘤，在世界范围内的发病率、病死率均较高[7]。中国属于食管癌高发国家，尤其在40岁以上人群中较为多见[8]。食管癌患者早期症状不明显，大多数患者仅会在吞咽时发生哽噎感，胸骨后有针刺或烧灼样疼痛感。而发展至中晚期则会逐渐出现吞咽困难、身体消瘦脱水，随着肿瘤的扩散进一步表现出腹腔积液、昏迷等症状，威胁患者生命。胸腔镜食管癌切除术具有创伤小、出血少、疗效佳等优势，在临床应用中越来越广泛[8-9]。胸腔镜食管癌根治术中需采用食管胃吻合进行消化道重建，但在操作上仍存在一定的技术难点，尤其是如何将吻合器抵钉座置入食管断端。

吻合器抵钉座的置入与吻合质量及预后直接相关[10]。在胸腔镜手术中，由于后纵隔的空间相对狭小，常规荷包缝合抵钉座置入费时费力，且术后吻合口瘘、吻合口狭窄、感染等并发症较多[11]。部分学者采用腔镜下荷包缝合置入抵钉座吻合食管残胃，腔镜下荷包缝合难度高，腔镜下收紧荷包耗时长，吻合的不确定因素多[12-13]。亦有学者采用经口置入吻合器抵钉座的方法，虽然在一定程度上降低了操作难度，简化了操作流程，但该方法需要使用专门的器械，费用高昂，且食管黏膜损伤的风险高，经口置入需要经过口腔，感染风险相对高，亦可因口腔内本就有气管插管，使抵钉座无法顺利置入食管，置入过程中存在食管黏膜损伤风险，且该方法需要手术台下人员协助完成，对手术台下协助人员技术要求高，因此仍未被广泛应用[14-15]。反穿刺法是一种新型的圆形吻合器抵钉座置入方法，首先被应用于腹腔镜辅助全胃手术中，近年来逐步被推广至全腹腔镜手术[16]。在胸腔镜食管癌根治术中吻合器抵钉座置入方法的改进也是临床研究的一大热点。有研究称，反穿刺法对食管残端放置吻合器抵钉座进行吻合对吻合的顺利进行和吻合质量的提高具有积极意义[17]。与常规抵钉座置入法相比，反穿刺法具有以下优点：①克服了颈部空间相对狭窄、置入圆形吻合器操作困难的缺点。②使用直线切闭吻合器离断食管，食管残端切缘整齐，避免食管黏膜损伤。切缘可更高，特别是在胸腔内吻合时，可做到超胸顶吻合，从而达到更好的疗效。吻合后的管状胃和食管成直筒状而非夹角，避免了成角影响吻合口血供，更有利于吻合口愈合，减少吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症。③反穿刺法对闭合侧壁的创伤小，且尽可能减少了辅助切口长度，对吻合口血流影响小，可确保管状胃顶端吻合口的血供，减少并发症。④反穿刺法置入吻合器抵钉座进行吻合无需缝合，无需经过口腔，不存在感染风险，完全由手术人员完成，无需手术台下人员协助置入抵钉座，技术难度有所降低，省时省力，易于推广。⑤能避免吻合口浆肌层包埋，保证黏膜对合良好，提高吻合质量。

本研究结果表明，采用反穿刺法的患者手术时间、放置抵钉座时间、消化道重建时间、术后首次排气时间、留置引流管时间、首次下床时间、住院时间及辅助切口长度均短于采用常规荷包缝合的患者，术中出血量少于采用常规荷包缝合的患者。由此提示采用反穿刺法置入吻合器抵钉座操作相对简单，费时更少，且切口小，愈合快，与相关研究结果一致[18]。此外，采用反穿刺法的患者吻合口瘘、吻合口狭窄、感染并发症的总发生率低于采用常规荷包缝合的患者，可见反穿刺法的应用可提高吻合质量，减少并发症的发生。

综上所述，腔镜下反穿刺法放置吻合器抵钉座技术在胸腔镜食管癌根治术中的应用效果良好，具有安全、创伤小、恢复快、并发症少的特点，建议在临床推广应用。