意外伤害保险合同中免责条款效力的分析

关键词 意外伤害保险合同 免责条款 效力分析

作者简介：黄升平，西北政法大学法律硕士。

中图分类号：D922.28                                                     文献标识码：A                       DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.12.140

一、问题的提出

意外伤害保险合同中通常会加入保险人免责条款。所谓保险人免责条款，即保险人与被保险人在意外伤害保险合同中约定的，用来免除保险人保险责任的条款。以中国平安为例，其免责条款（其称为“责任免除”）规定了三个部分：第一，保险人非因不可抗力因素免责，比如，被保险人猝死等;第二，保险人因不可抗力因素免责，例如战争伤亡保险人不赔;第三，保险人赔偿费用范围的排除，比如，被保险人的整容费用。由此可见，保险合同中的免责条款约定较为详细。当免责条款的语词明确时，合同当事人没有异议，免责条款有效。在免责条款语词含义不明时，该保险条款是否有效？

二、免责条款语词含义不明时，部分有效

在意外伤害保险合同中，保险人约定的免责条款内容繁复多样，大部分的免责条款规定的较为明确具体，但是有部分条文语词含义并不明确，比如“猝死”“中暑”的含义基于不同的视角可以作出的不同解释。免责条款模糊不清，法官应当给出有利于被保险人的解释。保险人一般认为意外伤害保险合同的签订是自由的，所有的意外伤害保险合同中的免责条款应该是有效的。但是，由于现阶段的保险合同签订情况多是保险公司给出格式条款，并非双方协商得来的结果，被保险人只是依据保险人的描述粗略看看条款内容，对于条款内容的理解多由保险销售员进行解释，其中的解释多是口头承诺，被保险人仅是被动签字。如果意外伤害保险全部免责条款被认为有效的话，对被保险人并不公平。法院在处理案件时要按照《合同法》中关于格式条款的约定，以及《保险法》中对保险人说明义务的规定，进行综合判定。即免责条款语词含义不明时，有利于被保险人的部分有效。

三、免责条款效力为部分有效时，保险人的责任承担

判定保险人是否承担责任，需要明晰意外伤害保险事故认定的考量因素。

（一）意外伤害事故认定的考量因素

在学术界，不同学者对意外伤害事故认定的考量因素理论观点不同，但是总结来看，学者一般把意外伤害事故的考量因素归结为四个方面：（1）外来性因素（2）突发性因素（3）非自愿性因素（4）偶然性因素和非疾病性因素。 非疾病性因素显然是包括在外来性因素范围内的，因此非疾病性因素不用作为单独的要素列出，偶然性因素属于突发性因素的一部分，因此，偶然性因素就不用单独列为判断要素。综上，意外伤害事故的考量因素应该有三个部分：外来性因素、突发性因素、非自愿性因素。

第一个判定考量因素为外来性因素。是伤害来源外在于被保险人身体，但是外来伤害不必然会导致被保险人的身体出现外部伤口。外来性因素是区分意外伤害保险与健康险的关键点。 一般而言，健康保险和意外伤害保险的保障范围并不一致。意外伤害保险要求造成伤害结果的原因不能是身体内部的疾病原因。如果是疾病原因导致的伤害结果，健康保险的保险人将会承担保险责任。

第二个判定考量因素为突发性因素。突发性因素是指伤害事故发生时间很短，并且出乎被保险人的预料。第一，伤害事故的发生时间很短。一般情况下，保险事故的发生总是快速且突然，汽车撞击、火灾等意外伤害事故总是在很短的时间完成。第二，伤害结果被保险人难以预见，出乎本人预料。出乎被保险人的意料并非指被保险人完全不可预料，事实上，完全不可意料的事在世界上几乎是不存在的。但是，如果这一行为明显超出了社会大众的容忍范围，那就不能说该行为是不可预料的。比如，喝酒与吸毒都有可能造成生命危险，但是饮酒是在社会可容忍性范围内，而吸毒则不具备社会可容忍性，因此吸毒致死则不能说是不可预料，而饮酒过量致死则是可以是符合突发性条件的。

第三个判定考量因素为突发性因素。非自愿性因素是指，伤害结果的出现并不是由于被保险人或者受益人的直接故意或者间接故意导致的。什么是“自愿”？“自愿”即被保险人明显知道他的所作所为将会导致伤害结果的产生，依旧积极实施该行为。比如，明知汽车撞击身体会造成损害身体的结果，仍然主动让汽车撞击自己的身体，即为自愿。

（二）常见的保险人责任承担情形

1.被保险人非病理性猝死，保险人应当承担保险责任

意外傷害保险合同中经常约定：如果被保险人猝死，保险人不用承担保险责任。猝死案件也是司法实践中是经常遇到的问题，笔者在中国裁判文书网以猝死和意外伤害保险作为关键词搜索，截至2019年11月6日，共搜索出1981个结果。但是，不同法院对涉及猝死的意外伤害保险合同纠纷案件的判决结果不尽相同，之所以出现不同的判决，是由于“猝死”的含义有两种截然不同的解释。第一种观点将所有的猝死情况都看成疾病，疾病属于健康险承保范围，并据此否认保险人应该承担保险责任。猝死在世界卫生组织的定义为：“猝死为平常看起来健康的或者健康的病人，突然间因为疾病而突然死亡。”这两个概念都把猝死定义成了一种身体内在原因导致的疾病。因此，猝死是不符合外来性的要求，保险公司在处理猝死问题时，经常以此作为抗辩理由。第二种观点中猝死被分成两类：第一类是病理性猝死，第二类是非病理性猝死。猝死被认为是一种死亡的表现形式，只是突出表明了其在极短的时间内死亡，而不必然表明猝死就是疾病。第二种观点中把世界卫生组织的定义概括为病理性死亡，而同时阐述了非病理性猝死的情况。比如，浙江省平湖市人民法院在（2011）嘉平民初字第1436号判决书中提到：“猝死”只是死亡形式的一种，双方当事人都没有提出异议，一般看来，导致“猝死”的因素很多，可能是出于疾病的原因，也有可能跟疾病没有关系，比如被保险人疲劳等，也可以无明显诱因。本判决支持了猝死的第二种观点，将免责条款中约定的“猝死”限制解释为“病理性猝死”。

因此，“猝死”案件的处理思路应为：（1）如果被保险人病理性猝死，意外伤害保险人不承担保险责任。（2）如果被保险人是由于非病理性猝死，意外伤害保险人承担保险责任。（3）猝死原因不明，被保险人方负责举证被保险人没有潜在疾病;保险公司对被保险人是病理性猝死举证，如果保险公司不能成功举证，那么保险人将承担意外伤害保险责任。例如，山东省高级人民法院在（2011）鲁民提字第380号判决书中，提出并非只有疾病才能导致猝死。该判决认为：猝死发生的原因，可能是被保险人内部疾病导致的，也有可能是非疾病因素导致的猝死，把猝死等同于疾病并不合适，保险人应对公司两员工猝死是否系疾病所致，承担相应的证明责任。

2.被保险人酒后驾车致伤亡，保险人承担保险责任的情形

保险合同一般约定：酒后驾车导致意外伤害后果，保险人免责。酒后驾车之所以能被规定为免责条款，某种程度上是因为保险人认为被保险热酒后驾车有着相当的危险性。但是，被保险人酒后驾车不代表其对意外伤害的结果有着积极追求的意愿，除非保险人有证据证明被保险人有着故意追求伤害结果的意愿，不然因被保险人酒后驾车致自身伤亡，意外伤害保险人拒绝承担保险责任缺乏公平性。只要意外伤害的结果符合外来性、突发性、非自愿性的判定标准，保险人就应当承担保险责任。保险人执意将酒后驾车排除在意外伤害保险的保障范围之外，也不过是为了尽量减轻自身的保险责任，追求利益的最大化罢了。这种免责条款，对被保险人是极为不公平的，法院在处理案件时，应该对“酒后驾车”进行目的解释：即酒后驾车是被保险人饮酒过量（应有具体标准）明显影响精神状态，容易发生交通事故的驾车行为。本身将酒后驾车等类似的轻微违法行为一概作为意外伤害保险免责事由，就会对保险功能的发挥造成额外的羁绊。

法院在面对酒后驾车导致伤害后果的案件时，要格外注意保险公司有没有对免责条款做到明确说明的义务？双方约定的驾车？被保险人是否饮酒过多，被保险人的酒精检测结果是否超过了国家规定的标准？第一，如果针对酒后驾车的条款保险人已经尽了明确说明的义务，那么法院就应该认可该条款的效力，反之，则不认可其效力。第二，对于酒后驾车的理解应该按照普通人的理解思路，是指被保险人酒后驾驶机动车的行为，而非自行车等非机动车辆，如果被保险人酒后驾驶非机动车，保险人则不能免责。第三，酒后驾车的饮酒标准应该达到或超过国家规定的酒后驾车标准，而非饮过酒就算酒后驾车。在司法实践中，保险公司常常会提出，只要被保险人饮过酒就算“酒后驾车”，由此造成的伤害后果保险人不应当承担保险责任。比如，上海市第二中级人民法院在（2014）沪二中民六（商）终字第58号判决书中对被保险人酒后驾车，保险人是否承担保险责任做了示范性判决。被保险人饮酒后驾车，发生交通意外，验血被保险人体内酒精含量是血液中酒精含量为19mg/100ml，保险合同约定饮酒或吸毒导致的交通事故，被保险人伤亡，保险人不承担保险责任。保险公司依照此条款，拒绝赔偿。法院审理认为：按照相关的酒后驾车标准，驾驶人血液中酒精只有大于或等于20mg/100ml时，才能被称为酒后驾车或者醉酒驾车。在这个案件中的驾驶员被抽血检验后，他体内的酒精含量只有19mg/100ml，并没有超过国家规定的酒后驾车标准，不能被认定是合同中的酒后驾车行为。本案将“酒后”限制解释为“达到特定标准的饮酒”。该案件具有典型意义，将酒驾更加细致的予以解释，符合公平观念。

四、结语

社会生活中基于意外伤害保险合同的纠纷频发。保险人出于逐利目的，尽可能减少意外伤害保险的承保范围，而被保险人由于自身的协商能力较弱，总是被保险人过于强大的经济实力剥夺协商机会，处于弱势地位。保险人为了限制承保范围，通常将免责条款约定的较为详细。但是，免责条款约定的内容越多越具体，漏洞就越多。当出现纠纷时，法官的价值取向是左右判决结果的核心关键。在审判实践中，越来越多的法院在判决中有意识的主动维护被意外伤害保险人的利益，努力维护社会的公平。在今后的保险法修订中，我国应当对保险人缩减保险范围的情形进行限制，對意外伤害保险从立法上进行规制，在司法中也要进一步控制。保险业的发展关乎大众的福祉，非常期待意外伤害保险领域在社会关注下能够切实保障民生。

注释：

刘强，陈禹彦.两岸保险法中“意外”构成要件与举证责任分配研究[J].法学，2015（3）.

文婧.保险法上意外伤害事故的判断及其证明[J].法商研究，2017（1）.

韩长印，王家俊.意外伤害保险的契约型塑与内容控制[J].法学，2016（11）.