我国医疗保险现状及存在问题探究

韩磊

（淄博市医疗保险事业处，山东 淄博 255000）

我国经济快速发展，人们对身体健康的关注程度也不断提高。作为社会保障系统重要组成部分的医疗保险，显得尤其重要。基本医疗保险制度，本质上是一项惠民措施，解决老百姓看病贵、防止因病致贫返贫的问题，但随着参保人群的不断扩大,在运行过程中逐渐暴露出一些问题，亟须规范和解决。

一、医疗保险的现状

（一）制度建立情况。我国1998年发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，全面进行城镇职工医保改革。全国各省市加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。但由于我国是农业大国,绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。进而在2003年1月，国务院办公厅以国办发〔2003〕3号转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，新农合逐步在全国各地农村展开；2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)，以解决城镇非从业居民的医疗保险参保问题。至此,基本医疗保险制度在我国实现了全覆盖。

（二）参保扩面情况。制度上的完善促进了参保人数的大幅增长，国家相关部门发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至去年底,全国基本医疗保险参保人数为134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中，参加职工基本医疗保险31673万人，比上年同期增加1351万人，增长4.5%；参加城乡居民基本医疗保险89741万人，比上年同期增加2382万人，增长2.7%；新型农村合作医疗参保13038万人。

（三）基金运行情况。2018年度，我国基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，总支出17607.65亿元。其中，全年职工基本医疗保险基金收入13259.28亿元，增长8.7%，基金支出10504.92亿元，增长11.5%；全年城乡居民基本医疗保险基金收入6973.94亿元,增长27.1%，支出6284.51亿元,增长28.9%；全年新型农村合作医疗保险基金收入856.89亿元，支出818.22亿元。从当年的收支情况看,支出的增长率高于收入的增长,不利于医疗保险基金的积累。

（四）制度不断完善。我国的基本医疗保险制度已实现全覆盖,各地都在不同程度的探索基本医疗保险的补充制度,医疗保险从单纯的保障住院延伸到慢性病、门诊;从基本的医疗保障到大额、大病的救助；并完善针对特殊人群的保障机制，提高特殊人群的保障水平。同时，积极推进医疗付费方式改革，完善医保支付制度，推行按病种付费、按人头付费、总额控制等支付方式改革，建立对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。

二、存在的主要问题

（一）参保人员老龄化。我国面临的人口老龄化问题非常严重，是世界上老年人最多的国家。截至2018年底，我国60岁及以上人口已达2.5亿，占总人口比重达17.9%，并且增速持续加快。按当前态势，预计到2025年，我国老年人口接近3亿，2037年超过4亿，2050年以后，老年人口占全国总人口30%以上，平均三人中就有一位是老年人。我国老年人口比例的严重超标，造成医保基金支出增长率较高，形成较大的支付压力，致使医保基金运行风险凸现。

（二）医保基金正常消耗剧增。医保基金消耗剧增不能回避的重要原因是社会物价水平特别是医疗服务价格水平的短时期快速增长，大多数地市近几年来都提高了医疗服务价格水平。

前文中叙述的人口老龄化是医保基金消耗的重要原因之一。退休人员不缴费，致使在职职工的供养负担逐渐加重，以山东省为例，2012年底在职职工的供养比是3.74，而到2018年底，这一数值已降至3.05，缴费群体相对缩减。人口老龄化，除了导致医保基金筹集难度加大，也会影响整个参保人群的疾病发生率、疾病结构。据卫生部门有关统计显示，60岁以上人群慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍。同时老年人群发病谱以心脑血管病、糖尿病等重大慢性疾病为主，而青壮年人群等非老年人群以流行性疾病为主，同样住院床日所消耗的医保基金也有很大差异。

医保待遇水平逐年提高也是医保基金消耗加剧的原因之一。近年来，社会保障部门努力提高医疗保险保障水平和管理服务质量，在不提高征缴比例的情况下，各类人群医保统筹支付限额和报销比例持续提高。同时，提高特殊人群医保待遇水平的门诊大病政策的实施以及门诊大病人群的快速扩员都导致医保统筹基金支出有一定程度增长。

（三）医保基金流失风险加剧

近年来，随着医疗保险的惠及面不断增大，参保人群已实现全覆盖，保障范围也更加全面，定点医疗机构范围从公立大型医疗机构不断扩大至各级各类各专业医疗机构。随之而来的就是管理难度的增大，一些定点医疗机构，受经济利益驱使，偏离了为病人服务的宗旨，打起了歪主意。比如有些定点药店，医保资金被用来购买床单被罩等生活用品；部分医疗机构存在冒名开方、串换收费项目、诱导患者冒用他人社保卡结算等违规医疗行为；更有甚者通过虚假住院、小病大治、违规收费、虚开发票、降低入院门槛等方式来骗取套取医保基金。医保违规行为的不断出现，也客观反映出医保基金流失风险的加大。

综上,在当前形势下,医疗保险的参保人数多,经办力量相对不足,工作人员没有随参保人数的增长而增加,导致经办压力加大;同时参保人对医保的服务要求不断提高,定点医疗机构的管理难度不断加大。鉴于此,要在现有条件下充分利用先进的管理手段、探索有效的工作方法,不断推进医疗保险事业再上新台阶。