周围型肺部新生物超声引导经皮穿刺活检术并发症分析

高飞 靳刚 宁洁娟 陈天君

1西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科710061；2西安市华山中心医院医学影像科710043

周围型肺部新生物的病理学诊断可经超声引导经皮穿刺活检获得，目前已广泛应用于临床中，但作为一种创伤性检查，国内外关于其并发症的影响因素研究较少[1-2]。本研究选取西安交通大学第一附属医院因周围型肺部新生物住院，行超声引导经皮穿刺活检的患者为研究对象，分析并发症发生率及影响因素，总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取西安交通大学第一附属医院2013年1月至2017年12月因肺脏周围型新生物住院，经超声引导穿刺活检患者168例。其中，女75例，男93例；年龄(60.8±10.7)岁，年龄范围为29～87岁。排除剧烈咳嗽或无法配合、超声不能清晰显示新生物、严重心肺疾病、凝血功能异常或出血倾向、麻醉药物过敏等穿刺禁忌证。本研究符合 《赫尔辛基宣言》原则和临床诊疗操作规范，预约穿刺活检前，按照有创检查诊疗规范，主管医师和操作医师与患者或其被委托人充分术前谈话，签署有创操作知情同意书，严格按经皮肺穿刺的流程规范操作。

纳入标准:(1)穿刺前无明确病理诊断，胸部CT示肺周围型新生物；(2)无严重肺气肿或肺大疱；(3)患者本人或其受委托人同意穿刺活检并签署知情同意书；(4)血常规、凝血六项、心电图、感染性指标四项等常规检查，无穿刺禁忌证。

排除标准:(1)严重出血倾向、心功能不全者；(2)可疑的血管性疾病，新生物血供丰富且有大出血风险者；(3)一般状况差，难以耐受穿刺活检术；(4)持续性剧烈咳嗽无法控制，无法配合操作者[3]。

1.2 仪器与方法

1.2.1 试验仪器 GE LOQIG E9超声诊断仪(美国GE通用电气公司)，Bard自动活检枪(美国巴德医疗科技有限公司)，艾贝尔无菌穿刺活检手术包(广东百合医疗科技有限公司)。

1.2.2 方法 预约日，根据胸部CT确认病变部位，选取适宜的操作体位，进行胸部常规超声检查，二维超声检查测量肺部周围型新生物的最大径线，观察病变数目、大小、内部结构、形状、邻近脏器大血管毗邻关系等。彩色多普勒血流成像检查靶病变部位血运、血流方向、动静脉分布等，评估是否适宜进行经超声引导经皮新生物穿刺活检。评估适宜检查的患者，进一步确定穿刺部位和路径，进行皮肤体表标记，重点培训患者配合事项(尤其呼吸运动)，以便检查当日可配合医师穿刺活检术[4-5]。

穿刺活检当日，再次复查超声，打开一次性无菌穿刺手术包，穿刺点常规皮肤消毒、覆盖无菌洞巾，利多卡因局部麻醉，安装引导架、活检枪和活检针。沿肋间隙的下位肋骨上缘进针，超声显示穿刺针尖近壁层胸膜时，嘱患者呼气末屏气，迅速推针进入靶病灶。术者左手拇指及食指注意固定深度，另一手扣动活检针穿刺获取组织，取材立即放入4%甲醛溶液并送检病理检查。穿刺点无菌敷料按压包扎，记录穿刺次数、部位、取材数量等[6]。患者在术后观察室卧床休息、吸氧及心电血压监护10～15 min，主管医师监测患者生命体征，并观察有无咯血、气胸、胸膜反应等并发症，无明显不适后陪同返回。

1.2.3 判断标准 取材成功为穿刺取出足量组织标本，肉眼观察呈实体样、鱼肉样和条索状组织，可进行病理诊断。新生物血供分级[7-8]:0级为未探及明显血流信号；Ⅰ级为可探及星点状血流信号；Ⅱ级为可探及较丰富的血流信号，可探及条状血流信号；Ⅲ级为血流信号丰富，可探及数条粗大血管穿行。0～Ⅰ级为乏血供，Ⅱ～Ⅲ级为富血供。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件，自变量/因变量定义赋值(表1)。单因素Logistic回归分析，以P＜0.05判断并发症的影响因素。再行多因素Logistic回归分析，研究变量与并发症发生相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 自变量/因变量定义及赋值

2 结果

所有病例新生物均成功取材。良性病变57例(慢性炎症27例，肺部真菌病12例，继发性肺结核16例，纤维瘤2例)；恶性病变111例(鳞状上皮细胞癌41例，腺癌58例，淋巴瘤1例，小细胞肺癌11例)。

并发症发生率为11.31%(19/168)。其中，咯血发生率为4.17%(7/168)，给予卧床休息、口服及静脉用止血药物后缓解；气胸发生率为5.95%(10/168)，7例气体量＜20%，卧床休息、吸氧后缓解，3例给予胸腔穿刺引流、吸氧、卧床休息后缓解；胸膜反应发生率为1.19%(2/168)，停止操作、卧床休息及心理疏导安慰后，症状缓解并配合完成穿刺活检。无肿瘤细胞针道转移、胸腔感染、血胸、栓塞、心脏呼吸骤停等并发症发生。

单因素Logistic回归分析表明:不同穿刺次数、穿刺深度、新生物直径均为超声引导经皮活检术并发症的影响因素(P值均＜0.05)，但不同性别、年龄、新生物性质、血供状态、坏死与并发症的发生无关(P值均＞0.05)，见表2。多因素Logistic回归分析发现:新生物直径为并发症发生的保护因子(β=-1.225，OR=0.294)。穿刺次数(β=1.238，OR=3.449)和穿刺深度(β=1.548，OR=4.702)为并发症发生的危险因子(表3)。

表2 超声引导经皮活检术并发症单因素Logistic回归分析

表3 超声引导经皮活检术并发症多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前肺部周围型新生物经皮穿刺活检术主要有经超声和CT引导2种方法。超声引导方式可避免电离辐射，能够实时监测及鉴别肿瘤及坏死部分，及时调整穿刺角度及进针深度。所选病灶靠近胸壁，穿刺过程对正常肺组织损害程度小，有利于减少穿刺并发症。我国最新的肺癌诊疗规范提出，超声引导穿刺活检术对于胸膜下肺部新生物诊断和鉴别诊断具有重要作用[9]。但作为一种有创检查方法，出血、气胸、感染、胸膜反应等常见并发症仍可能发生，并且其也存在一定的局限性:(1)受患者呼吸运动影响，因此需要多次训练才能达到呼吸运动的有效配合；(2)中央型新生物或受气体干扰大的小病灶，超声显示效果差，穿刺活检难度大[10]；(3)内部坏死较多的新生物活检，阳性率低。

在本研究中超声引导下肺周围型新生物穿刺活检术168例，都成功穿刺取材，并发症发生率为11.31%，且没有严重并发症发生，给予对症治疗后症状均能缓解或消失，与文献报道[11]相近，表明经超声引导周围型肺部新生物穿刺活检术安全、高效。本研究对患者临床特点、穿刺操作等进行Logistic回归分析，结果表明穿刺次数、新生物深度、新生物直径是并发症发生的独立影响因素。多因素分析结果表明穿刺次数、穿刺深度是并发症发生的危险因素，新生物直径是并发症发生的保护因素，与既往文献报道[12-13]相近。原因考虑为:(1)穿刺次数增多，病灶深度增加，进针距离增大，肺组织的损伤概率增大；(2)部分新生物穿刺面积小，更容易损伤周围正常组织。

如何有效预防并发症发生，笔者有以下几方面经验。(1)气胸:进针方向为垂直胸壁，选择新生物距胸壁最近的路径，避开正常肺组织、肺大疱、肺间质改变；活检针在进入胸膜至拔出胸腔过程中，需让患者屏气配合[14]；穿刺后患者卧床休息，以平车转运回病房。(2)出血:根据彩色多普勒血流检查情况，选择路径尽量避开骨骼、血运丰富部位。(3)胸膜反应:青壮年男性易于发生，预约穿刺时告知患者检查目的和注意事项，缓解其紧张情绪，必要时可术前肌注地西泮镇静[15]。(4)术前认真评估病情，选取适应证患者，操作前必须为患者讲解和培训呼吸运动的配合，合理选取穿刺部位、进针路径和深度[16]。(5)安装穿刺支架协助取材，减少切割时间，保证方向和力量稳定。

综上所述，周围型肺部新生物超声引导穿刺活检术安全有效，穿刺次数、新生物深度及直径是并发症发生的影响因素。临床医师充分术前评估准备、提高穿刺操作技术，能有效降低并发症发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突