完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制确保党中央、国务院的惠民政策落实到位

黑龙江省医保局党组成员、副局长 刘万龙

日前我省出台的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》既是一项新的医疗保障惠民措施，将直接惠及400 多万参保人，同时，也是一项医保保障重大改革举措，是继普通门诊保障、门诊慢性病（含特殊疾病）保障、住院保障后，又一项“两病”门诊用药保障机制。

一、政策背景

党中央国务院和省委省政府高度重视人民群众健康，逐步健全医疗保障体系。城乡居民医保制度建立以来，政策不断完善，保障措施不断加强。城乡居民医保实现了全面覆盖，保障范围从住院向门诊延伸，就医范围逐步扩大，待遇享受更加便捷。群众的门诊医疗费用能够通过享受现行的普通门诊统筹、门诊慢性病报销获得相应的保障。

但一些不需要住院的或者达不到门诊慢性病诊断门槛的慢性病患者，因症状不够重等原因，普通的常用药进不了门诊报销门槛，难以享受到医保基金的支付，负担就相对要重一些了，主要是长期累计的负担较重。

对此，今年《政府工作报告》明确要求“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”。第64 次国务院常务会议专门对完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制进行研究部署。省委、省政府对慢病防治和两病用药政策高度重视，多次听取情况汇报。根据省委、省政府和国家医疗保障局的工作要求，我们就两病发病人群、门诊用药情况进行了深入调研和细致测算，在充分征求各方面意见并借鉴外省市相关政策的基础上，在保证基金运行安全的前下，最大限度地释放改革红利，出台了我省完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制的《实施意见》。

二、主要内容

（一）保障对象

主要为参加我省居民基本医疗保险，经二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗且未纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者。这个政策是一个针对特定人群的保障政策，主要保障对象是患“两病”的城乡居民。不包括职工医保人群，因为职工医保人群门诊用药基本可以通过个人账户解决，2018 年我省职工个人人均划入1 639 元，是有制度安排的。

（二）用药范围

对“两病”参保患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家和黑龙江省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品，也就是我们说的“四个优先”。

（三）保障水平

我们以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付。具体政策：一是“两病”年度起付标准为100 元；二是政策范围内支付比例，二级定点医疗机构为50%，二级以下定点基层医疗机构为55%；三是统筹金年度最高支付限额，高血压患者降血压用药年度统筹金最高支付限额为300 元，糖尿病患者降血糖用药年度统筹金最高支付限额为500 元。

（四）政策衔接

做好与普通门诊统筹、门诊慢性病和住院保障的衔接，确保群众待遇水平不降低，同时不得重复报销、重复享受待遇，推动合理诊疗和合理施治。

另外，为了保障基金收支平衡，减轻老百姓的就医负担，《实施意见》明确提出了三项配套措施。

一是完善支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。与此同时，推进支付方式改革，同步推进一系列完善药品价格方面的改革，以量换价、招采合一。

二是保障药品供应和使用。要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品。有条件的地方可探索第三方配送机制。完善“两病”门诊用药长期处方制度，这是为避免一些慢病患者需要经常到医院取药的一项便民措施。

三是规范管理服务。促进预防健康管理，坚持预防为主，防治结合，落实基层医疗机构和全科医生的责任，加强健康教育和健康管理，提高群众防病治病健康意识。

三、下步安排

一是压实地方责任，各地抓紧按照全省统一的政策标准、统一的经办规程做好“两病”门诊用药保障工作，确保群众年底前享受待遇。

二是做好部门协同，各尽其责，密切配合，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法。

三是加强基金监管，各地要建立对“两病”门诊用药保障情况的运行分析机制，同时健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金合理安全使用。